检验核医学的技术进展与临床应用

1,彭志平重庆医科大学,检验核医学的技术进展与临床应用,2,放射免疫分析法,1959 美国Yalow & Berson1977 获诺贝尔医学生物学奖医学生物学超微量分析的里程碑使人体内微量生物活性物质的测量成为可能对现代医学的发展起到推动作用,3,放射免疫（RIA）的优势,集中了放射性核素示踪技术的高灵敏度和免疫发应的高特异性R：放射性核素示踪高灵敏（10-7分子/ml 或 -9 -15 g/ml）不直接探测待测物，而探测待测物上的标记信号 (标记物的放大效应)I：免疫学反应高特异以抗体为结合剂,4,采用放射性核素标记物为示踪剂，以特异性结合反应为基础，以放射性测量为定量手段，在体外对微量活性物质进行定量检测的一类分析技术。,放射性竞争结合分析 放射免疫分析 RIA放射性非竞争结合分析 免疫放射分析IRMA,概念-体外放射配体结合分析,分类,5,体外放射配体结合分析优点,灵敏度高特异性强放射性核素不引入体内应用范围广被测样品用量小操作简便易于自动化,6,现代医学的发展疾病诊断的革新,可在没有任何临床症状，而病人体内发生 1. 基因表达异常 2. 受体分布异常或受体功能改变 3. 器官代谢异常 4. 激素水平异常 酶、神经递质 等异常， 可早期发现。 体外分析和影像学的发展起了很大作用 例如：癌症的早期诊断,7,待测物质浓度与检测手段,临床化学分析,10-12,10-9,10-6,10-3,10-0,pg/mL,ng/mL,mg/mL,mg/mL,g/L,放射免疫分析,Therapeutic Drugs,Thyroid Hormone,Fertility Hormone,Allergy,Cancer Markers,Infectious Disease,Vitamins,Serum Proteins,常量,微量,超微量,8,放射免疫分析 RIA,9,基本原理,竞争性结合的抑制反应 非标记抗原（检测对象或标准品）标记抗原抗体限量标记和非标记抗原具有相同的免疫活性同时与限量的抗体进行免疫结合反应彼此竞争 相互抑制,10,反应式*Ag+ Ab *Ag-Ab+ *Ag + Ag 限量 Ag-Ab + Ag Ag: 待测抗原 *Ag: 标记抗原 Ab: 抗体 Ag-Ab: 抗原抗体复合物 *Ag-Ab: 标记抗原抗体复合物,11,B%,标 准 曲 线,12,基本试剂,标准抗原即标准品，与待测物具有相同的化学结构、免疫学活性标记抗原是RIA的示踪剂，125I，纯度高，合适的比活性，标记后抗原免疫活性不受破坏特异性抗体特异性高，滴度高，亲和力大分离试剂,13,分离方法,双抗体法沉淀法 吸附法 固相法,14,基本操作步骤,加样 温育 分离 放射性测量 绘制标准曲线 查待测物含量,15,RIA四十年的发展和挑战,方法的更完善，灵敏度、精密度的提高，质量控制体系的完善，方法的简化在RIA的基础上，一大类新的测量方法的发展,16,免疫放射分析IRMA,17,基本原理,抗原与特异性抗体间的特异性结合检测对象为抗原标记的是抗体，抗体过量标准抗原或待测抗原与抗体的结合不存在竞争非竞争性放射分析,18,双位点(夹心)固相免疫放射分析法,19,标准曲线,20,基本特点,标记物为抗体，不影响抗原的免疫活性使用的是单克隆抗体，特异性明显提高单克隆抗体为大分子物质，碘化标记抗体比抗原容易，产物比较稳定检测灵敏度较RIA高，且检测范围扩大操作更为简便、快速抗体用量大，成本较高仅适用于蛋白质类大分子物质的检测,21,新技术的挑战,临床的发展和需要样品量的增大自动化程度的要求非放射性免疫分析方法的开发,22,不同标记物标记的免疫方法,23,几种重要的标记免疫分析方法,方法名称 英文缩写 标记对象 标记物 分析对象放射免疫分析 RIA 抗原 放射性同位素 不限酶免疫分析 EIA 同上 酶 不限荧光免疫分析 FIA 同上 荧光化合物 不限化学发光免疫分析 CLIA 同上 发光化合物 不限脂质体染料包藏免疫分析 抗原 磺基罗丹明B 不限免疫放射分析 IRMA 抗体 放射性同位素 大分子 酶联免疫分析 ELISA 抗体 酶 同上免疫荧光分析 IFMA 抗体 荧光化合物 同上免疫化学发光分析 ICLMA 抗体 发光化合物 同上,24,方法名称 英文缩写 标记对象 标记物 分析对象化学发光-荧光能量 CLETIA 抗原 鲁米诺和荧光素 激素药物/免疫分析 小分子抗原联合酶给体免疫分析 CEDLA 抗原 -半乳糖苷酶片段 同上酶监测免疫分析技术 EMIA 抗原 G6PDH,MDH,溶菌酶 同上均相发光免疫分析 抗原 鲁米诺 同上均相酶抑制免疫分析 抗原 乙酰胆碱酯酶抑制剂 同上荧光偏振免疫分析 FPIA 抗原 荧光素 同上荧光能量转移免疫分析 FETIA 抗原 2-荧光素衍生物 同上荧光猝灭免疫分析 FQIA 抗原 铕络合物 同上底物标记荧光耐药分析 SLFIA 抗原 伞形酮 同上脂质体溶解免疫分析 抗原 蜂毒素 同上,25,放射免疫的角色转变,一、临床超微量分析的主角拾遗补缺二、用量 由多少 品种 由少多 水平 由低高三、科研和特殊超微量分析项目的主角。 四、标记免疫的金标准 将长期与其它分析技术并存。,26,PCX100全自动免疫分析系统,27,28,29,标记物为具有独特荧光特性的稀土金属镧系元素,镧系元素共有15种，应用在时间分辨荧光免疫技术种有四种：钐（Sm），铕（Eu），镝（Dy），鋱（Te）镧系元素荧光重要特点： 1、极长的荧光衰退时间 铕：730000ns，钐：50000ns，一般荧光物质：10ns 2、200nm的Stokes位移 铕：激发光340nm，发射光613nm 荧光素的Stokes位移为273nm 3、狭窄的发射峰 4、解离-增强技术可使其荧光性提高100万倍,30,时间分辨荧光检测的基本原理示意图,31,DELFIA技术的特点为临床检测带来的先进性,技术 特点 检验先进性时间分辨 将特异性荧光与 0背景波长分辨 非特异性荧光分离开 高特异性解离-增强 荧光性大大提高 线性范围更宽 稳定的荧光螯合物 重复性更好低分子量 标记位点多可达20个 灵敏度更高 原子标记 对标记物的结构与 高稳定性，高精确度 活性影响小 无衰变 试剂保质期至少一年 受环境影响小 标准曲线保留时间长 同一批次只需两点定标多标记 单，双，三，四标记 一个试剂盒可同时测多个项目,32,微生物 RMA 酶 REA 受体 RRA 特异结合蛋白 CPBA 放射性技术 Ag Ag-Ab RIA + Ab免疫学技术 Ag Ag-Ab第一阶段 第二阶段 第三阶段,小分子半抗原联接125I 单克隆技术固相技术药品化Kit,理论与实践上更丰富更完善的RIA1. 可测物达300多种2. 涉及多个临床与基础学科 3. RIA显像 4. RIA治疗,荧光 FIA IRMA化学发光 CIA 酶 EIA,33,技 术 无 边创 新 无 限,待续,34,体外分析的临床应用,35,RIA临床应用,RIA应用到医学科学的诸多领域，如内分泌学、肿瘤学、免疫学、病毒学、药理学、血液学、消化病学、神经病学、妇产科学等等，有力地推动了医学科学的发展。放射免疫分析测量的物质由激素等扩大到几乎一切生物活性物质：肿瘤标志物 ，神经递质，酶，抗体，抗原，激素，细胞因子，药物等 商品试剂盒的应用使RIA进一步被推广、普及。,36,体外分析技术的临床应用,可以大致按疾病系统分为： （1）甲状腺及甲状旁腺激素与自身抗体系列（2）心血管激素系列（3）性腺及生殖激素系列在生理、生殖、性激素的临床应用（4）肿瘤标志物系列在肿瘤检测的临床应用（5）血液疾病及免疫功能系列在血液系统疾病中的临床应用（6）肝胆及胃肠激素系列（7）在糖尿病的临床应用（8）肾脏功能系列、肾上腺激素系列（9）骨代谢及其它的临床应用,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,作为一名临床医生，在临床工作中，应及时跟踪放射体外分析技术的发展，并依据各自的实际工作情况及专业，选择相对准确、快速、经济的诊断方法。 正确分析和使用临床常用检测指标。,51,体外分析在甲状腺疾病中的应用,举例详解：,52,甲状腺激素及有关激素：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3、促甲状腺激素(TSH)、促甲状腺激素释放激素(TRH) 甲状腺自身抗体与抗原：TgAb、TmAb、TsAb与Tg抗原,53,甲状腺的基本解剖,甲状腺是人体内重要的内分泌腺体，位于颈前甲状软骨下方，分左右两叶，中间由峡部相连，形似蝶形。有时可见锥状叶。正常成人甲状腺重25-30克。,54,甲状腺的主要生理功能,摄取碘，合成、贮存及分泌甲状腺激素（Thyroid hormone,TH），TH对于促进机体的生长发育、体内糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质的代谢等均起着重要的作用，如果甲状腺功能出现紊乱，将引起患者出现全身的许多症状。,55,体内碘的代谢示意图,外源性碘(饮水、食物）,小便,大便,56,体内TH合成，释放示意图,血中无机碘 I-,碘分子,ATD碘化物,结合到甲状腺球蛋白分子的酪氨酸残基上,（T3、T4、rT3 ）-TG,T4,T3,rT3,脱去外环上的碘,脱去内环上的碘,PTU可抑制,蛋白水解酶,TG,过氧化物酶,主动吸收,过氧化物酶,合成TH,抑制,甲状腺细胞,抑制,57,各种甲状腺激素的结构示意图,O,I,I,HO,I,I,CH2-CH-COOH,NH2,O,I,HO,I,I,CH2-CH-COOH,NH2,O,I,I,HO,I,CH2-CH-COOH,NH2,T4,T3,rT3,58,甲状腺轴激素(反馈调节）,59,甲状腺功能检查：,体内检查法,体外检查法,TSH兴奋试验,甲状腺吸碘试验,过氯酸钾释放试验,甲状腺显像,甲状腺激素抑制试验,TSH测定,TRH兴奋试验,血清甲状腺激素测定,TG、TGAb、TMAb测定,TRAb测定,反映功能甲状腺摄碘功能,反映下丘脑-垂体-甲状腺轴调节关系,反映甲状腺合成激素的功能,反映自身免疫功能,有效半衰期测定,60,体外分析在甲状腺疾病中的应用,1、甲状腺功能的测定甲状腺功能测定项目多，方法多。 反映甲状腺合成激素的功能、反映下丘脑-垂体-甲状腺轴调节关系、反映自身免疫功能等相关检测指标。 方法：体外分析技术优点是可以把甲状腺功能的判断，提高到亚临床水平。,61,2、免疫及其它异常功能的测定抗甲状腺抗体的测定，包括TSH受体(TRAb)、TGAb、TMAb的测定。TSH受体抗体，可分为兴奋性抗体如TSAb(甲状腺刺激抗体)及具有抑制功能的抑制性抗体，如TBII(促甲状腺激素结合抑制免疫球蛋白)。TSAb可以与甲状腺滤泡细胞膜的TSH受体结合，促进甲状腺激素的合成与分泌增加，而且不受T3、T4的负反馈调节，而是使T3、T4持续增加，引起甲亢。TBII与TSH 受体结合后，则不引起受体活化，而抑制TSH受体功能，从而使分泌T3、T4的功能下降而产生甲低。,62,TRAb、TGAb、TMAb、TSAb测定的临床应用 (1) Grave氏病的诊断， Grave氏病约80%100患者中可测出TRAb与TSAb ，TRAb与TSAb增高，即使其它检查正常，亦应考虑本病。在Grave氏病患者中，TSAb增高，常表示复发，降低则表明痊愈。 (2)孕妇及新生儿甲亢的诊断，孕妇血中TSAb增高， 预示新生儿可能患甲亢，新生儿血中TSAb增高，则患甲亢的机会更多。 (3)桥本氏甲状腺炎的诊断。在95桥本氏病中，TGAb与TMAb中度与高度增高。50 70的甲亢病人中亦可见到TGAb与TMAb低度增高。可发生亚甲炎。亦可发生在甲癌。非毒性结节性甲状腺患者。,63,3、在某些特殊类型甲状腺疾病中的应用T3型与T4型甲亢高TSH型甲亢 如：垂体瘤分泌过多的TSH型甲亢甲状腺激素不应症 如：选择性外周组织对甲状腺激素无反应,64,血清甲状腺激素的测定,65,T3-Pro FT3甲状腺 T4-Pro FT4 rT3,T3,T4,直接反映甲状腺合成激素的功能状态,66,TT3,TT4,rT3,结合态(BT3) 99%,结合态(BT4) 99%,游离态(FT3) 0.3% 0.5%,游离态(FT4) 0.04%,与TBG（主要）TBPA、ALb结合,发挥生物效应的部分，能真正反映甲功情况,一种无活性的甲状腺激素，95%由T4转化而来，仅5%由甲状腺分泌，对调节T3、T4的最佳浓度水平发挥作用,67,全部T4和20的T3由甲状腺直接合成和分泌，80的T3由T4在外周组织脱碘而来。95的rT3由T4脱碘而来，仅约5左右由甲状腺分泌，rT3在体液细胞中很快衰减。T4脱去外环5位上的碘成为T3，脱去内环5位上的碘则成为rT3。正常人血中T4浓度较T3高60倍左右。,68,血液中99.7的T3与甲状腺激素结合球蛋白（TBG,占结合T3的75%）或其它血清蛋白(占25%)呈可逆性结合，99.97的T4与甲状腺激素结合球蛋白（占85）或其它血清蛋白(占15)呈可逆性结合，结合状态与游离状态的T3、T4处于动态平衡，测定TT3和TT4分别代表结合与游离T3和T4的总量。游离T3（FT3）和游离T4（FT4）是甲状腺激素的生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，不受TBG的影响。rT3是一种无活性的甲状腺激素，但它对调节T4和T3的最佳浓度水平起重要作用。,69,2检测方法,采集患者空腹静脉血23ml，一般用RIA法测定,3正常值范围,TT4 70180nmol/LTT3 1.03.2nmol/L FT4 8.626pmol/LFT3 3.29.2pmol/LrT3 0.51.5nmol/L,70,注意事项和影响因素,（1）受TBG的影响如妊娠、雌激素、奋乃静、遗传性TBG增多症及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而使结合状态的T4与T3增多，机体为维持FT4和FT3的水平从而导致TT4与TT3增高；在肾病综合症，严重肝衰竭，低蛋白血症，活动性肢端肥大症，遗传性TBG减少，服用强的松、水杨酸或雄激素时可因TBG减少，使TT3、TT4下降，分析时必须注意。FT3和FT4不受TBG的影响。,71,（2）血中存在的抗 T3、抗T4抗体可以干扰检测结果，使之出现假性增高或降低（根据检测方法而异）。在分析时要结合病人情况以及TSH结果来判断病人的甲状腺功能情况。（3）采血时病人刚服用含T3的甲状腺激素，可使T3水平升高。（4）服用抑制T4转化为T3的药物如丙基硫氧嘧啶、普萘洛尔、地塞米松、胺碘酮可影响T3值，使T3减少。,72,甲亢：各项都升高甲低：绝大多数均降低慢甲炎：可升高、正常、降低非甲状腺疾病：低T3综合症、低T3T4综合症,临床应用,73,甲亢：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3,甲低：TT3、TT4 、FT3、FT4、rT3,1）诊断甲亢或甲低,特殊情况TT3 、TT4变化可不一致,74,甲亢时多数情况TT3和TT4平行增高，甲低时平行下降，但在甲亢初期和复发早期TT3较TT4上升明显（在甲亢时T3以更大的比例直接从甲状腺分泌），故更敏感，甲低时TT4下降较TT3明显而更敏感。甲亢初期或复发早期FT3和FT4升高可先于TT3和TT4。在T3型甲亢时TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，见于甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。在T4型甲亢时TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多见于甲亢伴有严重疾病或碘甲亢。,75,低T3综合征指由于机体长期处于饥饿、体衰或慢性疾病状态导致TT3 和FT3降低，但无甲低的临床表现，如肾衰竭、肝硬化、心肌梗死、严重的糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病等。如果疾病进一步加重，TT4和FT4也可降低，称低T3、T4综合征。低T3 或低T3、T4综合征时，无活性的rT3值都明显升高，这是机体的一种生理性保护机制，其升高水平可作为判断疾病严重程度的指标。,76,2) 对甲亢、甲低治疗后疗效的判断及用药量的监测 血中甲状腺激素水平的监测，可用于指导甲亢抗甲状腺药物治疗及甲低替代治疗，131I治疗后疗效的评价和随访。,77,TSH浓度测定,78,TSH由垂体前叶分泌，作用于甲状腺，促进甲状腺激素的合成和分泌。下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）可刺激TSH分泌，而甲状腺激素反馈抑制TSH分泌。甲亢时明显降低，原发性甲低时明显增高。测定TSH浓度有助于了解下丘脑垂体甲状腺轴的功能。,79,80,1、诊断甲亢或甲低 ， TSH异常早于T3、T4的变化2、甲亢或甲低治疗后疗效的判断。3、对垂体性甲亢、异源性TSH综合症、甲状腺激素抵抗综合症的诊断。,临床意义:,81,甲亢： TSH 早于T3、T4的变化,（1）甲亢时，TSH低于正常，较FT4和FT3更敏感，一般可替代TRH兴奋试验，是目前最好的单项检测指标。采用高灵敏度的IRMA法测定TSH，可鉴别亚临床甲亢与正常人，两者之间几乎无交叉。,82,原发性甲低： TSH 早于T3、T4的变化 原发与继发甲低的鉴别： T3 T4 TSH 原发甲低 T3 T4 TSH 继发甲低,（2）原发性甲低或亚临床甲低时，TSH升高。下丘脑和垂体病变所致甲低时，根据其病变性质和程度，TSH降低或正常偏低。单测TSH不能区别下丘脑性还是垂体性甲低，TRH兴奋试验对鉴别两者有一定帮助。,83,（3）垂体性甲状腺功能亢进症、异源性TSH综合征、甲状腺激素抵抗综合征时，TSH升高或正常，同时有FT4和（或）FT3增高。,84,原发性甲低替代治疗期间调节用药的参考指标,（4）疗效判断甲低和甲亢患者在治疗过程中，当血清甲状腺激素恢复到正常时，TSH水平恢复正常需要更长的时间，因此，其血清TSH浓度恢复正常是病情缓解的指标之一。,85,TRH兴奋试验,86,下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）能促进垂体合成与释放TSH，后者作用于甲状腺，促进甲状腺激素合成与分泌，而血循环中甲状腺激素的微小变化可灵敏地影响垂体对TRH的反应性。静脉注射TRH后，通过动态观察血清TSH浓度的变化，即可了解这种反应性，从而鉴别甲状腺功能异常的部位。,1原理,87,2方法,先测定空腹血清中TSH水平作为零时浓度，然后静脉注射TRH 400g（溶于生理盐水中），注射后15、30、60和120分钟分别取血清测TSH浓度，绘制时间TSH浓度曲线，分析反应类型及其临床意义。,88,采集受试者空腹情况下静脉血2ml,静脉注射TRH 300ug,于注射后15、30、60、120,各采集静脉血2ml,分别测定各时间点的TSH浓度，并绘制成曲线,89,3结果判定及临床意义,TRH兴奋试验反应类型及其临床意义,TSH用RIA方法测定（单位： mIU/L ）,90,正常反应,正常人注射TRH后1530分钟血清TSH出现峰值，可达1030IU/ml（放射免疫法测定），以后逐步下降，23h降至基础水平。正常情况下，峰值小于35IU/ml，TSH增加值（峰值基础值）为535IU/ml。女性反应较男性为高。,91,TRH兴奋试验反应曲线,过度反应,延迟反应,正常反应,低/无反应,92,93,临床应用,（1）甲低的诊断与鉴别诊断原发性甲低，TSH基础值较高，注射TRH后反应明显，呈过高反应 。亚临床甲低TSH基础值可能不高，这时TSH对TRH的过度反应成为诊断的重要证据。垂体性甲低TSH基础值低，对TRH呈低反应。下丘脑性甲低TSH基础值低，但对TRH呈延迟反应。,94,（2）甲亢的辅助诊断及疗效监测甲亢患者血中甲状腺激素增高，阻碍了垂体对TRH的反应，因此出现低反应或无反应。若有反应则可排除甲亢。本试验可以评价甲亢患者抗甲状腺药物治疗疗效，指导临床停药。甲亢治疗后轴反应正常可停药。,95,（3）内分泌突眼与眼眶肿瘤性突眼的鉴别诊断若呈低弱反应则支持前者，后者呈正常反应,96,甲状腺球蛋白(thyroglobulin,TG)测定,97,甲状腺球蛋白是甲状腺滤泡内的一种成分，正常情况下，循环血液中仅有微量HTG存在。在某些甲状腺疾病时，如：分化型甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等，血中HTG浓度可升高，故检测血清中HTG的含量，是诊断某些甲状腺疾病的重要手段。,98,参考正常值：414.5ug/L,99,临床意义：（1）甲亢、甲炎、甲瘤、甲癌（分化型）均可不同程度增高（2）分化型甲癌术后及131I治疗后，TG增高提示有复发、转移（3）先天性无甲状腺患者，血清检测不到TG。,100,甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）,101,正常情况下，甲状腺球蛋白（TG）存在于甲状腺滤泡细胞中，仅有微量的TG溢出于外周血液循环中，通常不会诱导产生抗体。若患有某些自身免疫性甲状腺疾病时，大量的TG进入外周血液循环，致使血清中TG浓度增高，机体产生抗体，此时血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）呈阳性。血清甲状腺微粒体抗体（TMAb）是一种补体结合性抗体，主要由来自甲状腺上皮细胞胞浆的微粒体抗原诱导产生，正常人血清中TMAb为阴性。,102,正常值,TGAb 30%TMAb 90%。TRAb与TSH受体结合，不受T3、T4负反馈调节。甲亢经治疗后正常，如未正常，提示免疫异常未纠正，停药后易复发。,108,正常参考值 ： 9U/L（放射受体法）,109,临床应用,（1）作为Graves病的诊断、疗效观察、复发和停药的指标。特异性强，主要反映机体免疫异常状态。Graves病患者TRAb阳性率可达70%80%，Graves病经治疗（药物、手术、131I）TRAb水平逐渐下降，提示治疗有效，如转为阴性并持续多次，则可考虑停用抗甲状腺药物。如甲亢未控制时一般明显升高，经治疗后下降，如未下降至正常，提示免疫异常未纠正，停药后复发风险高。如TRAb持续阳性，即使甲状腺功能正常，停药后复发的可能性仍较大。治疗前TRAb水平很高且持续较长时间，则提示Graves病较难控制。,110,（2）甲亢病因的鉴别，亚甲炎、甲状腺功能自主性结节或腺瘤TRAb多为阴性，少数为阳性，可结合血沉、131I摄取率和病理等结果明确诊断。（3）孕妇及新生儿甲亢的诊断和预测，TRAb可经胎盘进入胎儿，引起新生儿甲亢。（4）诊断甲状腺功能正常的Graves眼病及预测Graves病家属中可能发展为Graves病的成员。,111,甲状腺功能测定的综合评价 及临床应用选择,112,甲状腺功能测定方法很多，每种方法都有一定的优点和临床应用价值，应根据临床需要选用。选择的一般原则是：针对性强；灵敏度高；优先考虑体外方法；配合使用，相互印证和补充；价廉和简便易行。,113,（一）甲亢的诊断和治疗药量的监测,114,1甲亢的诊断（1）诊断价值依次为：sTSHFT3FT4TT3TT4rT3；（2）T3、T4应同时测定，有助于甲亢分型（如T3型或T4型甲亢）和提高诊断率；（3）血浆TBG容量改变时（如妊娠），应测 FT3、FT4；（4）TRH兴奋试验因需多次静脉采血，不作为常规方法，只在其它方法不能明确诊断时采用；（5）甲状腺摄131I率对甲亢的诊断率低，配合甲状腺激素抑制试验，可以鉴别甲亢和缺碘性甲状腺肿，使对甲亢的诊断率提高。但由于检查前需禁碘，检查时间长，且摄131I率的高低不一定反映病情的轻重程度，所以一般不作为常规方法。,115,2抗甲状腺药物用量监测除丙基硫氧嘧啶外，多数抗甲状腺药物只抑制甲状腺激素的合成，而不能阻止血循环中的T4转化为T3，故在甲亢治疗中，T4比T3下降早。只有当血清中T3降至正常，才表明用药量适量，甲亢得到控制；若T3仍然高于正常，说明用药量不足；当T3、T4均低于正常，表明药量过大。,116,3判断疗效和随访复发甲亢治疗期间，应定期测定血液中甲状腺激素浓度以判断疗效。一个疗程后应停药六周测定，如在正常范围，表明甲亢已明显缓解。甲亢治愈后有一定的复发率，应测定血清中TRAb的浓度和进行甲状腺激素抑制试验或TRH兴奋试验，如果正常，说明机体免疫功能紊乱得到纠正和下丘脑-垂体-甲状腺轴功能已恢复正常，停药后的复发率低。各种测定方法对及早发现甲亢复发的灵敏度及可靠性的顺序为：sTSHTRH兴奋试验FT3FT4TT3 TT4。,117,（二）甲低的诊断和治疗药量的监测,118,1甲低的诊断,诊断甲低的各种方法的灵敏度及可靠性的顺序为：TRH兴奋试验 sTSH FT4TT4FT3TT3。虽然TRH兴奋试验的诊断灵敏度高，但因需多次采血，不如TSH测定方便。实际工作中常优先考虑后者