脓毒症患者乳酸早期诊断ACF及预后评估价值

乳酸（Lac）在脓毒性休克早期诊断及预后评估的价值,戚振红,严重脓毒症 脓毒性休克,2月25日入院,从一张血气看病情变化,目 录,脓毒症与休克(急性循环衰竭)乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,目 录,脓毒症与休克(急性循环衰竭)乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,脓毒症标准的更新,Bone RC, et al. Chest. 1992;101(6):1644-55.,Sepsis 1.0,Sepsis 3.0？,猜猜这是什么疾病？,猜错了吧！是我汪星人！,急性循环衰竭的概念,急性循环衰竭，ACF “循环衰竭”最早见于1918年文献1概念的更新,1.Wiggers CJ. J A.M.A. 1918;70(8):508-11.2.陈孝平等译多器官衰竭病理生理学、预防及治疗人民卫生出版社，2004,1918年,现代2,急性循环衰竭即休克,休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2休克是ACF的临床表现3,4,1. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239.3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34.4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,休克（ACF）的诊断标准,主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（ACF）不一定需要“低血压”,1982年原标准,2014年新标准,乳酸,三个窗口的循环低灌注表现（其中之一）肾：充分补液后少尿 （2s,Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,脓毒症与休克(ACF)的关系,Septic shock (septic ACF),两种情况：感染患者出现血乳酸+三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸+三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克,感染,脓毒症,Sepsis,乳酸,肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现,循环改变,目 录,脓毒症与休克（急性循环衰竭）乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,炎症介导组织灌注不足细胞缺氧,HIF,DAMPs/PAMPs,严重感染、失血、急性心梗,DAMPs:损伤相关模式分子PAMPs:病原相关模式分子HIF:缺氧诱导因子,炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏,Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol. 2014;14(11):759-67.,炎症对内皮的损伤：直接损伤内皮细胞白细胞介导的内皮细胞凋亡内皮细胞收缩，细胞间隙增大新生毛细血管壁的高通透性,组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高,组织低灌注，细胞缺氧,乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧,B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98,高乳酸血症(血乳酸2mmol/L),B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98,乳酸基础生成率,乳酸的代谢,临床思维认为 ：危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法,虽然高乳酸血症可由非细胞缺氧原因引起，,D.D.Baker. Intensive Care Med. 2003;29:699702,所以，高乳酸血症是警示,高乳酸血症,组织低灌注表现：肾、脑、皮肤,急性循环衰竭,乳酸的不足之处：诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在,目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,Septic ACF,感染,sepsis,循环改变,非循环系统的器官功能衰竭,乳酸,肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现,目 录,脓毒症与休克（急性循环衰竭）乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,欧洲血流动力学监测共识推荐乳酸2mmol/L作为休克(ACF)早期筛查标准,推荐对所有疑似休克(ACF)患者检测血乳酸水平,休克(ACF)患者乳酸通常2mmol/L,Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,乳酸的早期诊断价值高于动脉血压,颈动脉窦压力感受器,主动脉弓压力感受器,血管收缩,心率心肌收缩,动脉压（失代偿）,细胞缺氧（血乳酸）,组织灌注（肾、脑、皮肤）,ACF,微循环异常,Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239.,动脉压为“表”，血乳酸为“里”,扁鹊凭借什么指标提前预测齐桓公死亡？,乳酸而非血压揭示严重脓毒症中的休克（ACF）,隐匿性(代偿期),血压无明显变化或血乳酸,血压血乳酸,脓毒性休克（脓毒性ACF）,Ranzani OT, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(4):270-278.,显性,隐匿性休克死亡率与显性休克相当,300例脓毒症前瞻性RCT研究的再分析,隐匿性休克：血压正常但血乳酸4mmol/L显性休克：补液仍不能纠正低血压的患者,19% (48/247),21% (11/53),隐匿性休克 vs. 显性休克院内死亡率无显著差异 21% vs. 19%， p=0.81,Puskarich MA, et al. Resuscitation. 2011 ; 82(10): 12891293.,乳酸2mmol/L的脓毒性循环衰竭患者死亡率已显著增高,Mikkelsen ME, et al. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7,830名严重脓毒症的队列研究,无论是否低血压，乳酸2-4mmol/L组与4mmol/L组死亡率均显著高于2mmol/L已是脓毒性休克患者28天死亡率的独立危险因素,Mikkelsen ME, et al. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7,两亚组的多因素回归分析中确定的28天死亡率相对风险比：,Low: 0-1.9mmol/L; Intermediate: 2-3.9mmol/L; high: 4mmol/L,血乳酸1.5mmo/L的脓毒性休克患者死亡率已显著增高,来自St Pauls Hospital (SPH) 队列 469例脓毒性休克患者,来自Vasopressin in Septic Shock Trial研究665例脓毒性休克患者,其他三组患者死亡率均显著高于1.4mmol/L以下组，p均0.0001,Wacharasint P, et al. Shock. 2012;38:410.,血乳酸+SOFA更全面反映疾病病生紊态,SOFA,器官功能衰竭,脓毒症,血乳酸,组织灌注细胞缺氧,休克（ACF）,SOF