王主任--脓毒症的诊断与治疗

脓毒症相关抗感染治疗指南评价,上海交通大学医学院附属新华医院EICU 王树云,感染与脓毒症的关系,同一硬币的两面,感 染,指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶,微生物,机体,脓毒症Sepsis,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现,微生物,机体,脓毒症的本质认识,脓毒症的发生与否及轻重程度取决于机体的反应性机体反应失控的全身炎症反应(SIRS),失控的全身炎症反应,全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合性拮抗反应综合征（MARS）MARS= SIRS+ CARS,近年来的研究表明，失控的全身炎症反应导致免疫失调是其主要的病理生理机制,脓毒症的本质认识,SIRS-SEPSIS-MODS-MOF 是一个连续的过程，一旦启动，即可寻自身规律发展并不断放大，与引发脓毒症的原发疾病无关,SSC有关抗感染指南及评价,08年指南第一部分 严重脓毒症的治疗,A 早期复苏 B 诊断 C 抗生素治疗 D 感染源控制 E 液体疗法,F 血管加压类药物G 正性肌力药物 H 糖皮质激素I 重组人类活化蛋白C J 血液制品使用,第二部分 严重脓毒症支持治疗,A 机械通气 B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 C 血糖控制 D 肾脏替代治疗 E 碳酸氢盐治疗 F 预防深静脉血栓形成 G 预防应激性溃疡,B 病原学诊断,病原微生物,在开始抗生素治疗之前首先进行及时正确的微生物培养为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本阳性标准为外周血与导管血培养获得同一病原体以及导管血培养出现阳性比外周血早2小时,影像学检查,推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本但有些患者由于病情不稳定而不能接受 有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效的方法 (1C),C 抗生素治疗,尽早抗生素治疗,在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D),强调第一时间应用抗菌药物,经验性治疗,最初的经验性治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶 (1B) 推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C),抗生素联合治疗,假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过35天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D),抗生素治疗疗程,推荐疗程一般为710天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D),停止抗生素治疗,如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,应迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D),D 感染源控制,寻找病因,对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D),评估和控制感染灶,应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或 对仍存在微生物感染的源头控制(1C),胰周感染的处理,建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B),指南的其他意见,在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C),ICU脓毒症抗感染治疗策略,突出三个重点,原发感染病灶的有效处理改善微循环纠正低灌注充分合理的氧供,建立三条通道,气道尿道输液通道,搞好三个平衡,维护器官间的平衡酸碱平衡水、电解质平衡,把握三个问题,抗菌药物的合理应用持续肾脏替代治疗抗炎药物的应用,掌握两个关键,治本感染及炎症反应治标保护脏器功能,标本兼治,脓毒症救治流程,确认气道通畅，保证有效通气稳定血液动力学状态，改善组织氧合 尽早确定致病菌及清除感染病灶 经验性抗菌治疗及抗炎治疗维护脏器平衡与稳定(CRRT)根据病情使用rhAPC预防DVT和应激性溃疡,有关脓毒症的思考,脓毒症概念的理解（感染+炎症反应）加强依据指南集束化治疗的依从性重视脓毒症的原发病治疗（标本兼治）正确理解及把握抗炎治疗，重视免疫调理（抑制过度炎症反应及保护正常炎症反应）大力开展祖国医学（中医中药）对脓毒症的研究,血必净,恢复凝血平衡,对血小板和凝血机制的调节 拮抗内毒素 拮抗炎症介质 改善微循环,减轻缺血再灌注损伤 血必净注射液对氧供的问题 免疫机能的双相调节 保护组织器官,血必净临床应用,一般炎症反应（SIRS）发热： 50ml，2次/日脓毒症、MODS： 100ml ，2-3次/日,病例分析,陈雁 男 45岁职业：青浦机电五金仓库保管员入院日期：08年4月29日主诉：寒战高热4天伴恶心呕吐3天,病 历,现病史,反复高热伴寒战4天，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状,因胸闷气促加剧伴出冷汗BP80/50mmhg,吸氧下血氧饱和度下降至90%, 于4月29下午5PM收入ICU,既往史,平素体健，无慢性疾病史近日工作较劳累，常感疲劳否认有家禽类接触史近日未去外地,4月29日,胸片,4月27日,入院体检,神情，T39.2 ，呼吸急促，R3040次/分，BP130/60mmHg，SaO2 93%，二肺呼吸音粗，左下肺闻及细湿罗音，HR154次/分，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝区叩痛（+），四肢皮肤（-），NS（-）,化 验,体温39.5 。 EKG:窦速。T III倒置，AVF双相血气分析：PH:7.46 PCO2:3.82kpa PO2:11.73kpa血糖：14 .77mmol/l,血常规19.1109/L N:80.79%,讨论,发热病因？,初步诊断,左下肺炎（病原待查）脓毒症休克（Septic shock）,左下肺炎,诊断依据：有寒战，高热等症状、有胸闷，气促等表现血常规:WBC进行性升高胸片示：左下肺似有侵润阴影体检：呼吸急促、 SaO2 93%，二肺呼吸音粗，左下肺闻及细湿罗音,肺 炎？,提出异议：病程中为什么一直无咳嗽、咳痰等呼吸道症状为什么发热为间隙性，突发性？并发寒战?胸片：病灶局限且呈渗出影,提出问题,原发病灶是肺部吗？感染病原体是什么？,如何进一步诊治？,复习指 南,在开始抗生素治疗之前首先进行及时正确的微生物培养推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗,复习指 南,最初的经验性治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶每天评价抗生素治疗方案如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,应迅速停止抗生素治疗实施抗炎治疗、免疫调节,治疗（5月1日）,积极寻找病原体： 首先在应用抗生素前将血标本、痰标本送细菌室经验性抗生素：泰能(1.0 bid)脓毒性休克治疗：血必净注射液（100ml,bid）,实验室检查（5月1日）,血Rt：WBC14.1 N89.1 Hb124 BPC20反-应蛋白202.50心肌酶谱：肌红蛋白154.80(70) CK-MB 9.3(0.540) TNT 8.439(0.04)肝功能：SGPT147、SGOT97，胆红素62.3，直接胆红素43.3肾功能：BUN6.23 Cr137,胸片（5月1日）,血培养涂片报告（5月1日）,“真菌生长”,入院第二天（5月2日）,病人自觉症状减轻，体温仍波动于37.5 38.5 有畏寒!白血球继续升高！,血Rt：WBC26.60 N94,入院第二天治疗（5月2日）,调整抗感染药物：伊曲康唑+可乐必妥+阿齐霉素 抗炎药物：血必净注射液支持治疗：血浆、丙球、白蛋白呼吸治疗：无创呼吸机,进一步检查,胸部CT痰涂片+培养,血培养B超,胸部CT （5月2日）,双侧胸腔积液、肝脓疡可能，结合临床,B超（5月3日）,血培养报告（5月3日）,肺炎克雷伯菌生长,入院第三天治疗（5月3日）,抗感染药物仍改为 泰能,此后患者自觉一天天好转无胸闷气促，无咳嗽咳痰体温逐渐恢复正常,入院体温曲线,最后诊断,细菌性肝脓疡肺炎克雷伯菌败血症SEVER SEPSIS ,ARDS,一周后转外科手术,经验与总结(一）,注重临床病史、体检、影象学及实验室检查,相信而不迷信,经验与总结（二）,早期有效的经验