糖尿病的胰岛素治疗缪从庆

糖尿病的胰岛素治疗,扬州市江都人民医院 缪从庆,20,10,0,10,20,30,2 型糖尿病的自然病程,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,胰岛素分泌与血糖的关系,200,100,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,胰岛素的历史,多伦多大学。J.J.R Macleod 生理学教授，Frederick Grant Banting外科医生，Charles H. Best 医学院学生1921年7月30日给糖尿病狗注射了胰腺提物血糖水平有明显下降,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁,Leonard Thompson,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病新诊断的2型糖尿病 胰岛细胞休息疗法2型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药 治疗未获良好控制糖尿病急性代谢紊乱（DKA等）合并严重应激状态（如AMI）及伴严重的糖尿病慢性病变因伴发病需外科大、中型手术治疗的围手术期妊娠和分娩,根据胰岛素作用时间分类：速效 Aspart（诺和锐），Lyspro（赖脯胰岛素）短效 普通胰岛素（RI） 诺和灵R 优泌林R中效 中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH） 诺和灵N 优泌林N,长效 鱼精蛋白锌胰岛素（PZI） 甘精胰岛素(glargine) 地特胰岛素预混 诺和灵30R（短效30%，中效70%） 诺和灵50R （短效、中效各50%） 诺和锐30 （速效30%，中效70%） 优泌林70/30（短效30%，中效70%） 甘舒霖30R （短效30%，中效70%）,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应,胰岛素治疗的并发症,低血糖反应皮下脂肪营养不良胰岛素过敏眼屈光不正,胰岛素性水肿（46周）肥胖胰岛素抵抗,2型糖尿病进行胰岛素治疗的利与弊,利： 降低空腹及餐后高血糖 减少肝糖输出 改善外周组织的胰岛素敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂质代谢异常,弊： 体重增加 低血糖,降低一切与糖尿病相关的死亡风险,胰岛素治疗,补充治疗替代治疗,补充治疗（白天OHA睡前胰岛素）,针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者 维持原OHA治疗方案 睡前 (22:00)中效或长效胰岛素,补充治疗（白天OHA睡前NPH）,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,N,补充基础胰岛素的结果,睡前注射NPH，6-8h后达峰(恰在黎明时分),降低空腹血糖作用最强空腹血糖下降，白天口服降糖药作用加强，有助于改善24h整体血糖无需住院，患者使用方便，依从性强剂量相对偏少，体重增加少,替代治疗,早晚两次胰岛素方案（诺和灵30R、诺和锐30）,Regular,NPH,B,S,L,HS,胰岛素的作用,B,两次胰岛素方案优缺点,简单，病人依从性好多数情况下能较满意控制血糖（有一定胰岛功能患者）血糖有时难以达到严格控制目标早餐前N不能有效控制中餐后血糖晚餐前N作用不能维持至次晨，以至达不到抑制夜间肝糖输出，使基础血糖控制不良，黎明现象突出如病人胰岛功能较差，此方案不符合生理要求,每天多次胰岛素治疗方案(MDI),RRR三餐前， NPH睡前IH。如：优泌林R三餐前半小时+诺和灵N睡前IH诺和锐三餐前10分钟+来得时睡前IH诺和锐30三餐前10分钟IH,MDI -（R，R，R、N）,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R N,诺和锐三餐前10分钟+来得时睡前IH,每日4次胰岛素治疗方案,为目前临床常用的强化治疗方案，普遍适用于1型、2型DM需替代治疗者,优点更符合生理状态剂量易于调整，三餐后血糖及空腹血糖均 能满意控制低血糖发生少缺点注射次数多，病人不易接受内生胰岛功能极差时，睡前NPH不能满足全天的需求时改用长效胰岛素（甘精或地特胰岛素）,4次胰岛素治疗方案优缺点,诺和锐30三餐前10分钟IH,诺和锐30三餐前10分钟IH,为最简洁方便的胰岛素强化治疗方案一种药一支笔，可餐前即刻注射胰岛功能极差时仍需改为4次注射方案,胰岛素泵,最符合生理模式血糖水平控制更好低血糖的发生更少对患者的素质要求较高,a)加胰岛素增敏剂： 二甲双胍：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b)加-糖苷酶抑制剂： 可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动 老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c）促胰岛素分泌剂：一般不与胰岛素同时用，预混胰岛素两次注射时可在中餐前加用短效药物,联合口服药,强化治疗方案,短期 强化治疗长期 强化治疗,短期强化治疗适应症,新诊断的2型DM口服降糖药失效,短期强化治疗可以达到迅速控制高血糖毒性，逆转细胞分泌功能衰减、逆转IR新诊断的2型DM经短期强化治疗，可得到较长的非药物治疗的血糖稳定期,重新恢复口服药治疗指征空腹及餐后血糖已达满意水平全日胰岛素用量已减少至30u以下2型糖