肿瘤病人的护理

外科护理学外科护理学 第 1 页 第十三章第十三章 肿瘤病人的护理肿瘤病人的护理 第一节第一节 概概 述述 肿瘤是机体正常细胞在内 外致瘤因素的长期作用下发生过度增殖及异常分化所形成的新生物 一 分类 根据肿瘤的形态学和生物学行为 将其分为良性和恶性两大类 良性肿瘤细胞分化成熟 呈膨胀性生 长 不发生转移 对人体影响不大 但长在重要部位也可威胁生命 部分良性肿瘤可恶性变 恶性肿瘤细 胞分化不成熟 生长较快 呈浸润性破坏性生长 可破坏所在器官 并发生转移而危害生命 临床还有少数交界性肿瘤 其形态上属良性 但常呈浸润性生长 切除后容易复发 二 病因 肿瘤的病因迄今尚未完全了解 目前认为其发生是由多种外源性的致癌因素和内源性的促癌因素长期 共同作用的结果 外界因素有化学 物理 生物因素以及不良生活方式和癌前病变 促癌因素包括遗传倾 向性 内分泌 免疫和营养因素 心理 社会因素可通过影响人体内分泌 免疫功能而诱发肿瘤 三 病理 1 恶性肿瘤的发生发展 包括癌前期 原位癌和浸润癌三个阶段 从病理形态上看 癌前期上皮增生 明显 伴有不典型增生 原位癌变仅限于上皮层内 是未突破基膜的早期癌 浸润癌则突破基膜向周围组 织浸润 发展 破坏和侵蚀周围组织的正常结构 2 肿瘤细胞的分化 依据恶性肿瘤的分化程度 分为高分化 中分化和低分化 或来分化 三类 高 分化细胞接近正常 恶性程度低 未分化细胞核分裂较多 恶性程度高 预后差 中分化的恶性程度介于 两者之间 3 转移 常见的扩散途径有 4 种 1 直接蔓延 肿瘤细胞由原发部位直接侵入毗邻组织 如直肠癌侵及骨盆壁 2 淋巴转移 多数为邻近区域淋巴结转移 少数不经区域淋巴结而转移至第二 第三站淋巴结 3 血行转移 由血液循环将原发病灶的癌细胞带到肺 肝 骨骼及脑部的微血管床 造成转移 4 种植转移 肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔器官内的转移 如肝癌种植转移至盆腔 四 临床表现 1 局部表现 肿块常是第一症状 2 全身表现 良性及恶性肿瘤的早期多无明显的全身症状 恶性肿瘤中晚期病人有乏力 食欲不振 消瘦 贫血 低热等 至晚期病人全身衰竭呈现恶病质 某些部位的肿瘤可呈现相应的功能改变和全身表现 如颅内肿 瘤可引起颅内压增高和定位症状 肾上腺嗜铬细胞瘤可引起高血压 外科护理学外科护理学 第 2 页 3 辅助检查 1 实验室检查 1 一般化验 三大常规 肝功能 BUN 测定 2 肿瘤标志物检测 为肿瘤病人体液中出现浓度异常的生化物质 甲胎蛋白 AFP 对原发性肝癌诊 断特异性很高 癌胚抗原 CEA 特异性不强 其动态检测对结肠癌疗效判断有参考价值 2 影像学检查 应用 X 线平片和各种造影检查 超声波显像 X 线电子计算机断层成像 CT 磁 共振成像 MRI 放射性核素显像等检查能显示占位性肿块的部位 形态和大小 以推断有无肿瘤及其 性质 3 内镜检查 应用金属或纤维光导的内镜直接观察空腔器官 胸腔 腹腔及纵隔等部位的病变 并取活体组织做病 理学检查 还能对小的病变作治疗 4 病理检查 作为肿瘤定性诊断的检查 包括细胞学检查和活体组织检查 五 肿瘤分期 常用国际抗癌联盟组织提出的 TNM 分期法 T 代表原发肿瘤 N 代表淋巴结 外科护理学外科护理学 第 3 页 M 为远处转移 六 治疗 肿瘤的治疗有手术 放射线 化学药物 中医中药和免疫等多种方法 根据肿瘤的性质 临床分期和 病人全身状况而选择使用 恶性肿瘤的治疗原则是早 中期以手术为主 并辅以放疗和化疗等综合治疗 晚期以全身治疗为主 辅以姑息性手术和对症处理 1 手术治疗 手术切除对实体肿瘤是一种最有效的治疗方法 良性和临界性肿瘤仅做肿瘤的完整切除 用于恶性肿瘤的手术方式有 根治手术 将肿瘤所在器官的大部或全部 连同肿瘤周围的正常组织和区 域淋巴结整块切除 适用于早 中期肿瘤 姑息手术 仅做原发灶切除 或将原发灶旷置 如晚期胃癌 伴幽门梗阻行胃空肠吻合术 以减轻痛苦 延长生存期 适用于部分晚期肿瘤 2 化学药物治疗 化疗是一种全身性的治疗 在预防和消除肿瘤远处转移方面优于手术和放疗 适用 于大多数中 晚期癌肿 临床上较常用的抗恶性肿瘤药物见下表 化疗的给药途径有全身 如静脉 肌注 口服 和局部 如外敷 手术区冲洗 腔内或瘤内注射 动脉插管 两种 根据病人需要选择使用 目前 还特别强调联合用药方案 目的是减少药物毒性 提高疗效 3 放射治疗 放射线对增殖状态的肿瘤细胞有抑制和杀伤作用 常用的放射治疗源有深度 X 线 射 线 放射性核素 如镭 60钴 粒子加速器等 放射线治疗的方法有外照射 如 60钴治疗机 电子加速 器 深部 X 线机 及内照射 如镭锭 60钴针组织插入两种 放射线治疗可单独使用 也可作为手术前后 的配合治疗 常用抗恶性肿瘤药物 类 别 药理 代表药物 作用 烷 化 剂 类 属细胞毒素 可破坏 DNA 干扰细胞 增殖 终致细胞死亡 环磷酰胺 塞替派 氮 芥 环磷酰胺 主治肺癌 淋巴肉 瘤 鼻咽癌等 塞替派 治疗乳癌 淋巴肉瘤 等有效 抗 代 谢 类 可封闭某些重要的酶系 阻断 DNA 和 蛋白质合成 5 氟尿嘧啶 甲氨蝶岭 6 巯基瞟呤 广泛用于肝癌 胃癌 大肠癌 乳癌等 抗 生 素 主要从放线菌族中提炼而得 通过干 扰细胞代谢 来抑制或破坏肿瘤细胞 丝裂霉素 博来霉素 阿霉素 常用于治疗肺癌 淋巴肉瘤等 博来霉素可治皮肤癌 阴茎癌 等 外科护理学外科护理学 第 4 页 类 植 物 药 类 有效成分为生物碱 可抑制细胞的有 丝分裂 长春新碱 秋水仙碱 主治肺癌 淋巴肉瘤等 激 素 类 目的在于人为地扰乱原来适宜肿瘤细 胞增殖的内环境 抑制肿瘤细胞的分 裂 氢化可的松 甲状腺素 丙酸睾酮 己烯雌酚 肿瘤对放射线的敏感度 直接影响放疗的效果 造血系统肿瘤 性腺肿瘤 淋巴肉瘤 霍奇金病 小脑髓母细胞瘤 多发性骨髓瘤等 对放射线敏感 鼻咽癌 食管癌 乳癌 肺癌 皮肤癌等 对放射 线中度敏感 胃癌 大肠癌 软组织肉瘤等对放射线敏感性差 七 预防 1 一级预防 病因预防 包括 加强放射防护 治疗慢性炎症 保护和净化环境 讲究卫生 注意营养 慎用药物 特别是激素类药物 追踪检查高危家族成员 锻炼身体 2 二级预防 早期发现 早期诊断和早期治疗 3 三级预防 为肿瘤诊断及治疗后的康复 目的在于提高病人生存质量 减轻痛苦 延长生命 第二节第二节 常见体表肿瘤常见体表肿瘤 一 皮肤乳头状瘤 见于全身各部位 以躯于 四肢及会阴处多见 呈乳头状突起 有蒂 单发或多发 瘤体小的只有数 毫米直径 大者能有 10cm 直径 表面常有角化 时伴溃疡 质坚韧 偶有恶变 手术切除是首选的治疗 方法 外科护理学外科护理学 第 5 页 二 黑痣与黑色素瘤 1 黑痣 为色素斑块 分为皮内痣 交界痣和混合痣 皮内痣位于真皮区 突起皮面 有时带有汗毛 最多见 交界痣 可恶变 混合痣 2 黑色素瘤 可由黑痣恶变而来 与长期摩擦有关 也可自行发生 黑痣恶变表现为迅速增大 色素加深 瘙痒 不适 疼痛 溃烂 出血 周围出现色素环或卫星状小瘤 区域淋巴结肿大 黑色素瘤发展快 较早转移 多采用广泛切除治疗 后行区域淋巴结清扫 难于根治的晚期病例 先经免疫或局部冷冻疗法控制瘤灶 再手术切除 外科护理学外科护理学 第 6 页 三 脂肪瘤 可发生于全身各处 为最常见的良性肿瘤之一 多见于皮下 单发或多发 圆形 扁圆或分叶状 大 小不定 浅表处者一般较小 位于腹膜后者常巨大 界限常不清楚 基底广 皮肤表面正常 柔软 生长 缓慢 手术效果佳 四 纤维瘤 位于皮肤及皮下的纤维结缔组织肿瘤 可发生于全身各部位 圆形或卵圆形 偶有分叶 表面光滑 可自由推动 生长缓慢 五 血管瘤 由血管组成 多为先天性 生长缓慢 极少恶变 血管瘤的特点 名称 临床表现 分类 治疗 毛细 血管 早期见皮肤有红点或小红斑 逐渐增 大 红色加深并且隆起 真性肿瘤增 真性肿 瘤 错 早期瘤 施行手术切除或冷冻治疗 瘤体增 大时可用磷敷贴或 X 线照射 使毛细血管栓 外科护理学外科护理学 第 7 页 瘤 大的速度比婴儿发育要快 瘤体境界 分明 压之可稍褪色 构瘤 塞 瘤体萎缩 若生长范围较广 可适用泼 尼松全身治疗 限制其扩展 海绵 状血 管瘤 由小静脉和脂肪组织构成 生长皮下 组织内 肌内 少数可在骨或内脏等 部位 皮下海 绵状血 管瘤 应及早施行切除术 术前须充分估计病变范 围 术中要注意控制出血和尽量彻底切除瘤 组织 辅助在局部注射血管硬化剂 蔓状 血管 瘤 常见蜿蜒血管 有明显压缩性和膨胀 性有的可听到血管杂音 可触到硬结 下肢者皮肤变薄 着色 甚至破溃出 血 手术切除 术前了解血管瘤范围 并准备术 中大量输血等 蔓状血管瘤 毛细血管瘤 海绵状血管瘤 静脉窦 第三节第三节 护护 理理 一 肿瘤病人的心理特点 1 震惊否认期 明确诊断后 病人震惊 表现为不言不语 知觉淡漠 眼神呆滞甚至晕厥 继之极力否认 希望诊断 有误 要求复查 甚至辗转多家医院就诊 咨询 企图否定诊断 这是病人面对疾病应激所产生的保护性 心理反应 但持续时间长易导致延误治疗 震惊期最好的护理是以非语言的陪伴 协助满足其生理需要 给予病人安全感 以增进护士与病人之间的人际关系 允许其有一定时间接受现实 不阻止其发泄情绪 但要小心预防意外事件发生 在否认期医护人员的态度要保持一致性 肯定回答病人的疑问 减少病人怀 疑及逃避现实的机会 同时鼓励病人家属给予其情感上的支持 生活上的关心 使之有安全感 2 愤怒期 当病人不得不承认自己患癌后 随之表现出恐慌 哭泣 愤怒 悲哀 烦躁 不满的情绪 部分病人 为了发泄内心的痛苦而拒绝治疗或迁怒于家人和医护人员 甚至出现冲动性行为 此虽属适应性心理反应 但若长期存在 将导致心理障碍 此期护士应在病人面前表现出严肃且关心的态度 切忌谈笑风生 做任 外科护理学外科护理学 第 8 页 何检查和治疗前 应详细解说 同时向家属说明病人愤怒的原因 让家属理解病人的行为 并请其他病友 介绍成功治疗的经验 教育和引导病人正视现实 3 磋商期 此时期的病人求生欲最强 会祈求奇迹出现 病人易接受他人的劝慰 有良好的遵医行为 因此 护 士应加强对病人及家属的健康教育 维护病人的自尊 尊重病人的隐私 增强病人对治疗的信心 从而减 少病人病急乱投医的不良后果 4 抑郁期 此阶段病人虽然对周围的人 事 物不再关心 但对自己的病仍很注意 护士应利用恰当的非语言沟 通技巧对病人表示关心 定时探望 加强交流 鼓励病人发泄情绪 减轻心理压力 鼓励其家人陪伴 预 防意外事故发生 在此期间 由于病情加熏 心情抑郁 病人常会疏忽个人卫生的处理 护士应鼓励病人 维持身体的清洁与舒适 必要时协助完成 5 接受期 有些病人经过激烈的内心挣扎 正确认识到生命终点的到来 心境变得平和 通常不愿多说话 在此 期间 护士应尊重其意愿 替病人限制访客 主动发现病人的需要并尽量满足需要 为病人制订护理计划 时 应考虑病人的生理状况 最好能集中护理 以免增加病人的痛苦 二 肿瘤手术治疗病人的护理 术前准备 在为病人备皮时 宜动作轻柔 忌用力擦洗 便秘者用大量低压灌肠 术前教会病人锻炼 的方法 有利于术后及早开始锻炼 1 乳癌根治术 进行握拳 屈腕 屈肘 上举和肩关节活动范围的锻炼 2 开胸手术 开胸手术后病人因怕痛而不敢活动 应加强患侧手臂上举及肩关节活动的锻炼 并 注意纠正肩下垂 3 颈淋巴结清扫术 伤口愈合后应开始进行肩关节及颈活动范围的锻炼 随时保持术侧肩略高于 健侧 4 截肢术 截肢术多见于患骨恶性肿瘤的青年人 术前学会拐的使用 并进行手臂拉力锻炼 以 便术后尽早扶拐下地活动 预防失用性萎缩 并做好安装义肢的准备 5 全喉切除术 术后病人永久需依赖气管造口呼吸 并失去发音能力 术后训练病人自行吸痰 清洗气管导管 更换喉垫的方法 并指导病人练习食管发音或使用人工喉 三 肿瘤放射治疗病人的护理 1 全身反应的护理由于射线对瘤细胞的杀灭 以及对正常组织的损害 释放的毒素被吸收 在照射数 小时或 1 2 日开始 病人常出现全身反应如虚弱 乏力 头晕 头痛 厌食 个别有恶心 呕吐等 反 应的轻重与照射部位 照射野的大小和每周照射剂量有关 每次照射后病人静卧半小时 对预防全身反应 有一定帮助 应加强营养 并补充大量维生素 骨髓抑制常见于大面积照射时 每周应检查 1 次白细胞和血小板 如白细胞降至 3 109 L 或血小板 降至 80 109 L 时 应暂停放疗 给予维生素 B4 利血生等生血药 严重时应少量多次输鲜血 注意消 毒隔离 外科护理学外科护理学 第 9 页 2 局部反应的护理 1 皮肤 皮肤对射线的耐受量与所用放射源 照射面积和照射部位有关 例如 射线和高能 X 线 直线加速器 穿透力强 皮肤受量小 反应轻 深部 X 线和电子束皮肤受量大 反应重 1 皮肤反应可分为三度 一度反应 红斑 有烧灼和刺痒感 继续照射由鲜红渐变为暗红色 以后有脱屑 称为干反应 二度反应 高度充血 水肿 水疱形成 有渗出液 糜烂 称为湿反应 三度反应 溃疡形成或坏死 侵犯到真皮造成放射性损伤 难以愈合 放射治疗中允许一 二度反应 出现 但不可出现三度反应 2 皮肤护理 保护皮肤 教育病人选择宽松 柔软 吸湿性强的内衣 照射部位保持干燥 清洗时应轻柔 勿用 力擦洗和使用肥皂 避免照射部位冷 热刺激和日光直射 促进皮肤反应修复 干反应可涂 0 2 薄荷淀 粉或羊毛脂止痒 湿反应可涂 2 甲紫或氢化可的松霜 不必包扎 有水疱时 涂硼酸软膏 包扎 1 2 日 待渗出吸收后改用暴露疗法 2 口腔黏膜 口腔照射 10 日左右 黏膜水肿 呈灰色 光泽消失 照射 15 日左右 黏膜充血 疼痛 唾液分泌减 少 出现口干 照射 20 日左右 出现假膜 味觉消失 治疗后约需 3 周左右恢复正常 头颈部照射前需 清洁牙齿 并将短期难以愈合的坏牙拔除 以免放疗后机体抵抗力降低 如再拔牙可导致骨髓炎和骨坏死 护理措施 保持口腔清洁 出现假膜时用过氧化氢溶液漱口 避免进过热过冷的食物 口干可用甘草水漱口 鼻咽 上颌窦照射需行鼻咽或上颌窦冲洗 以保持局部清洁 提高放射敏感性 3 食管 食管照射后可出现黏膜充血 水肿及炎性反应 致使梗阻加重 造成下咽困难 疼痛 黏液增多 应保持口腔清洁 每次饭后饮水冲洗食管 对食管高度梗阻者 需行胃造瘘或胃肠外营养 以 免治疗中断 中晚期食管癌 尤以溃疡型为主 有食管黏膜溃疡坏死 易出现食管穿孔 中段食管癌有穿 入主动脉引起大出血的可能 应密切观察疼痛的性质 有无呛咳及脉搏的变化 4 小肠 全腹照射后期可能出现肠狭窄 黏膜溃疡 出血甚至坏死 密切观察病人有无腹痛 腹 泻 出现肠痉挛及休克 四 化疗病人的护理 1 给药方法 1 大剂量冲击法 疗效好 毒性低 对机体免疫功能损害少 不易产生耐药性 2 中剂量短程法 用于术前化疗和不能耐受大剂量冲击者 3 小剂量长程给药法 效果差 不良反应大 除白血病治疗外 已很少采用 2 给药途径 1 静脉 1 静脉推注 用于一般刺激性药物 药液稀释后更换一小针头 不再排气 注药时要确保针头在血 管内 如可疑应回抽检查有无回血 注药完毕 抽少量回血 并保持注射器内有一定的负压再拔针 压迫 针眼 1 2 分钟 2 静脉冲入 用于强刺激性药物 如氮芥需先输液通畅后再给化学药物 更换小针头 夹住皮管上 端 从皮管的尾端用碘酊 酒精消毒后 穿刺注入 立即冲入葡萄糖液 2 3 分钟再恢复至原来的滴速 外科护理学外科护理学 第 10 页 其他强刺激性药物如长春新碱 丝裂霉素 阿霉素可由滴管的侧孔冲入 3 静脉点滴 用于某些抗代谢药 需稀释后加入输液瓶中静脉点滴注入 以干扰体内正常代谢 一 般滴 4 8 小时 需准确掌握滴速 2 肌内注射 无刺激性的药物 3 口服 装入胶囊或制成肠溶剂 防止被胃酸破坏 4 腔内注射 主要用于癌性胸 腹水和心包积液 注药后协助病人更换体位 5 动脉注射 适于某些晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤 直接将药物注入供应肿瘤的动脉 达到提高肿瘤局部药 物的浓度和减轻全身性毒性反应 可分为直接穿刺 动脉插管和区域动脉灌注 护理上注意保持导管通畅 防止动脉血回流 预防气栓 血栓 缺血性坏死和感染 3 常见毒性反应和护理 1 组织坏死和栓塞性静脉炎 强注入皮下可引起组织坏死 甚至经久不愈 注射方法不当常引起静脉炎 以致血管变硬 血流不畅 甚至闭塞 1 药液不慎溢出处理 停止注药 接注射器回抽 注入解毒剂再拔针 皮下