心电图与心肌梗死

心电图与心肌梗死,管理处门诊部熊志坚,一 般 概 念,冠状动脉性心脏病,冠脉狭窄,功能异常,心肌血供减少,临床：心绞痛,心电图：缺血改变,冠心病的诊断,冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图负荷试验心肌显象临床症状 冠状动脉造影及血管内超声确诊的重要手段已成为冠心病治疗方法选择的基础,提供心肌缺血的间接证据,提供导致缺血的结构基础,冠心病诊断,冠脉造影及血管内超声技术出现前心电图负荷实验心肌显像临床表现,提供心肌缺血的间接证据,心脏前观,一 般 概 念,冠状动脉供血特点：1、左室射血10进入冠状动脉2、收缩期13 ，舒张期23,冠状动脉供血,冠状动脉充分灌注时， 占心输出量的510% 舒张期灌注占 2/3 收缩期灌注占 1/3 心肌单位组织供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的3040倍。 骨骼肌 0.2ml/100g 大 脑 6.0ml/100g 心 肌 68ml/100g,冠状动脉供血,左室血供 冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁 冠状动脉后降支 左室后壁右室血供 冠状动脉右室支 右室前壁 冠状动脉锐缘支 右室侧壁 冠状动脉后降支 右室后壁,冠状动脉供血,室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支 室间隔乳头肌血供 冠状动脉前降支的对角支 前乳头肌 冠状动脉回旋支 前乳头肌 右冠状动脉,冠状动脉供血,窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供 90%来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉,冠状动脉供血比例,左室 供血支 对应心电图 部位 50% 前降支 V1V5 前壁 30% 回旋支 I、aVF、V6 侧壁 20% 右冠状动脉 II、III、aVF 下/后 心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位,冠状动脉储备力,定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称 为冠状动脉储备力。机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。 正常值：56计算公式： 最大血流量 静息血流量缺血及症状：1/4R深度，宽0.04s或QS，胸前导R波增生不良等）。,钳夹冠脉后的实验性心梗,原理： 除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。,特点：1不仅影响复极，也影响除极。2心肌受损达极度，不能恢复。3病理切片，心肌组织坏死。 各期价值：损伤型最大。,二、心肌梗死的临床心电图诊断,不能凭一次心电图下结论，必须进行反复复查，（如2小时复查一次），观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗死部位，区域大小及梗死时间各异。,（一）心肌梗死的分期,1超急性损伤期（超急期）,发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。,（1）ST段斜直形抬高： ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。（2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。 （3）其他改变： 如VAT延长，R波振幅增加。,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型,超急期ST-T改变,A 治疗前 B 治疗后ST-T回落,2急性充分演变期,发生心肌梗死后1224h内可由超急期转变为急性充分演变期，是急性心肌梗死的典型表现（至数周）。,（1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几h几d，可见动态改变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。（2）出现病理性Q波，QR/4，0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。,心肌梗死的急性发展期,急性前间壁心肌梗死胸痛6h，V1-V3出现QS波，ST段斜行上升2-4mm,急性前间壁心梗的演变,A F 1-6d，G 14d， H 30d。,此期在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波（包括QS波），ST段从弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立T波可演变为后支开始（向下）倒置，并逐渐加深。 坏死型Q波、损伤ST抬高和缺血性T波倒置此期内可同时并存。,3恢复期包括新近期（演变期）和后期（稳定期）,（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。 如心肌梗死（前间壁）超过6个月，ST段抬高不能恢复，应考虑室壁瘤的发生。（2）T波演变：T波倒置逐渐加深，到最深后，又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不全，T不恢复）或趋恒定不变。 （3）R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。,急性下壁心肌梗死恢复期 （3月）II、III、aVFC呈Qr波，ST不升高，T波倒置，V5、V6呈qR波,急性下壁心肌梗死的演变过程注意前壁对应性变化,4愈合期心肌梗死发生后数周数月以上。,（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有时呈QS波。（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。,陈旧性下壁心肌梗死III、aVF遗留有坏死型Q波,AMI的演变（前壁、后壁）,(二)无Q波型心肌梗死,其特征性心电图表现在ST段和T波，分为三型。 无Q波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断，只有当ST段和T波的变化持续24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的诊断。,1ST段压低型：部分导联ST段压低1mm。2ST段抬高型：部分导联ST段抬高12mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后转为压低。3T波倒置型：部分导联T波倒置1mm多与ST段压低型并存。,急性无Q波心肌梗死,I、II、III、V1-4 T波呈冠状T倒置， V2-4 ST段下降，无Q波。,急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈QS型,（三）心肌梗死部位诊断,左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现。,心肌梗死的定位诊断,急性前壁心肌梗死,（四）鉴别诊断,1病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。2ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。3T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包炎、洋地黄效应、低K+。,心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）V1-V4为Q波，ST段抬高4-5mm,小 结,一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌依缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。1. 缺血型：表现T波倒置，系由于心肌轻微受损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变为正常。,2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流”、“收缩期损伤电流”或“除极波受阻”。但仍可恢复。3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死，不能除极，而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复。,二、急性心肌梗死的临床心电图诊断 1. 超急性损伤期（超急期）（1）ST段斜直形抬高（2）T波增高（3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。,2急性充分演变期 （1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联ST段下移。（2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，R波逐渐下降。（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置。,3恢复期（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。（2）T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐渐恢复正常。（3）R波