鼻骨骨折、鼻中隔骨折

入入 院院 记记 录录 姓 名XXX出 生 地XXXXXXXXXX 性 别X职 业XXXXXXXXXX 年 龄XX 岁入 院 日 期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 婚 姻X 婚记 录 日 期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 民 族X 族病史陈述者患者本人 主诉 鼻部外伤后肿痛 鼻塞 流血 X 小时 现病史 患者约 X 小时前 XXXX 伤鼻部 当即出现鼻部疼痛 流血 XX 毫升 鼻塞 嗅觉减退 无意识障碍 无眩晕 头痛 头晕 恶心 呕吐 无复视 无胸闷 憋气 无大小便失禁 在外未行特殊治疗 急 诊入院 门诊 鼻骨骨折 收入院 伤后患者未进饮食 体重及体力无 明显变化 既往史 既往史 既往体健 否认 肝炎 结核 等传染病史及密切接触史 无重大外伤 手术史 无药物及食物过敏史 无放射性物质及毒物接触 史 否认有输血及代血制品史 预防接种史随当地进行 个人史 个人史 出生于原籍 无外地久居留史 生活规律 无烟酒等不良嗜 好 月月经经婚育史婚育史 月经规律 X X XX XX XXXX 年 X 月 X 日 已婚 育 X 子 爱人及子体健 家族史 家族史 家族中无特殊遗传 传染病史 体体 格格 检检 查查 体温 脉搏 次 分呼吸 次 分血压 mmHg X 年 X 性 发育正常 营养良好 神志清楚 精神可 自主体位 查 体合作 皮肤巩膜膜未见黄染 浅表淋巴结无肿大 头颅无异常 眼睑无 浮肿 结膜无充血水肿 巩膜无黄染 瞳孔等圆等大 约 0 3CM 对光反 应灵敏 口唇红润 舌苔正常 颈软 气管居中 甲状腺无肿大 胸部对 称 无桶状胸 肋间隙无增宽 触诊双侧语颤对等 无胸膜磨擦感 叩诊 双侧为正常清音 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿啰音 心前区无隆起 未 触及震颤 叩诊心浊音界无扩大 心率 X 次 分 律齐 心音正常 各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 柔软 无压痛 反跳痛 肝 脾未触及 双肾区无叩痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 肛 门直肠外生殖器未查 脊柱四肢无异常 活动自如 腹壁反射 肱二头肌 肱三头肌 跟腱 膝腱反射正常 巴氏征阴性 脑膜刺激征阴性 专 科 情 况 耳 双侧耳廓对称无畸形 无牵拉痛 外耳道皮肤无红肿 未见疖及异常 分泌物 鼓膜完整 标志清楚 未见充血 乳区无压痛 鼻 鼻背部肿胀 鼻梁偏向 X 侧 X 侧鼻背略凹陷 触及骨擦感 触痛 鼻腔黏膜水肿 双下甲肿大 鼻中隔偏向 X 侧 X 侧鼻腔狭窄 鼻腔内可 见少许血迹 鼻咽 鼻咽部粘膜无充血 鼻咽顶部及咽隐窝无新生物 咽鼓管口正常 口咽 咽部无充血 少许淋巴滤泡增生 扁桃体无肿大 表面光滑 悬雍 垂居中 咽反射灵敏 喉咽及喉 间接喉镜 会厌无充血 肿胀 抬举良好 梨状窝无积液 双侧 声带无充血 表面光滑 活动度良好 声门闭合好 辅辅助助 检检 查查 日期 项目 结果 初步诊断 鼻骨骨折 鼻中隔偏曲 XXX XXXX X X XX XX 首次病程记录 病例特点 1 患者为 X 性 急性病程 2 鼻部外伤后肿痛 鼻塞 流血 X 小时 3 无意识障碍 无眩晕 头痛 头晕 恶心 呕吐 无胸闷 憋气 无大小便失禁 4 查体 鼻背部肿胀 鼻梁偏向 X 侧 X 侧鼻背略凹陷 触及骨擦 感 触痛 鼻腔黏膜水肿 双下甲肿大 鼻中隔偏向 X 侧 X 侧 鼻腔狭窄 鼻腔内可见少许血迹 5 辅助检查 鼻骨 CT 示 鼻骨骨折 鼻中隔偏曲 初步诊断 鼻骨骨折 鼻中隔偏曲 诊断依据 1 病史 鼻部外伤后肿痛 鼻塞 流血 X 小时 2 查体 鼻背部肿胀 鼻梁偏向 X 侧 X 侧鼻背略凹陷 触及骨擦感 触痛 鼻腔黏膜水肿 双下甲肿大 鼻中隔偏向 X 侧 X 侧鼻腔狭窄 鼻腔内可见少许血迹 3 辅助检查 鼻骨 CT 示 鼻骨骨折 鼻中隔偏曲 鉴别诊断 脑脊液鼻漏 多有头颅部外伤史 出现鼻腔内流清亮液体 增加腹压 或压迫颈静脉时流量增多 糖定量试验阳性 CT 可发