康复科管理细则

十二 康复治疗管理与持续改进 评审方法 评审标准评审要点 查阅资料访谈与追踪实地查看与考核 评审 结果 4 12 1 进行康复治疗必要性的评估 并给予规范指导 4 12 1 1 有康复诊 疗指南 规范 康 复医师对每位康复 患者有明确诊断与 功能评估 制订康 复治疗计划 开展 了临床早期康复介 入服务 1 制定以疾病 损伤的急性期临床康 复为重点的康复指南 规范 2 康复医师对每个康复患者有明确诊 断与功能评估并制订康复治疗计划 3 开展临床早期康复介入服务 4 康复治疗计划由康复医师 治疗师 护士 病人及家属共同落实 符合 并 1 科室对康复计划落实情况有自查 评价 有改进措施 2 主管部门进行检查 反馈 对存在 的问题督促整改 符合 并 患者康复效果明显 1 疾病 损伤的急性 期临床康复指南 规范 2 科室落实康复计划 的自查 评价 整改记 录 3 主管部门的检查 反馈及效果评价资料 追踪康复患者的诊断 功能评估 早期康复介 入和康复治疗计划实施 以及病人及家属共同落 实康复治疗计划情况 评审标准评审要点 评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核 4 12 1 2 住院患者 康复治疗 1 有住院患者康复治疗的相关规定 2 住院患者的康复治疗由康复医师会 诊 根据患者的病情与主管医生共同 商定治疗计划 方案 3 康复治疗计划由相关人员落实 符合 并 1 选派康复医师和治疗师深入临床科 室 与科室建立协作的工作模式 为 须康复治疗的患者 提供早期 专业 的康复医疗服务 2 主管部门进行检查 反馈 对存在 的问题督促整改 符合 并 患者康复计划落实 康复效果明显 1 住院患者康复治疗 的相关规定 包括会 诊 治疗计划与方案的 商定 治疗计划的落实 等 2 主管部门对康复计 划落实的督导记录 访谈骨科 神经内科医 师 了解康复医师和治 疗师与科室建立协作的 工作模式 为需康复治 疗的患者 提供早期 专业的康复医疗服务及 康复计划落实情况 4 12 2 向患者及其家属 授权委托人充分说明康复治疗计划 方案 鼓励患者主动参与康复治疗 评审标准评审要点 评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核 4 12 2 1 患者及家 属 授权委托人 知情同意 主动参 与康复治疗 C 1 康复医师 治疗师向患者及其家属 授权委托人说明康复治疗计划 方案 包括各种程序的内容与训练目的 方 向性 期间 预后预测 禁忌等 2 有预期目标对康复患者及家属进行 确认的规定 3 有对患者病情及所能承受能力确认 规定与流程 4 患者及家属 授权委托人了解康复 治疗计划 方案 患者的预期目标 并 参与康复治疗 5 相关工作人员知晓康复治疗计划并 落实措施 B 符合 C 并 1 科室对落实情况自查 评估 分析 反馈 整改 2 主管部门进行检查 反馈 对存在 的问题督促整改 A 符合 B 并 康复治疗记录真实 准确 完整 病 历记录合格率 100 1 科室对落实康复治 疗知情同意的自查 评 估 分析 反馈 整改 记录 2 主管部门的检查 反馈及效果评价资料 1 访谈患者及其家属 授权委托人 了解对康 复治疗计划 方案 患 者的预期目标以及参与 康复治疗情况 2 访谈相关人员 康 复治疗计划及落实措施 的知晓情况 抽查康复治疗记录 了 解其记录真实 准确 完整情况 计算病历记 录合格率 4 12 3 功能康复的过程与训练的效果有记录 康复治疗训练的人员具备相应的资质 评审标准评审要点 评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核 4 12 3 1 康复治疗 训练人员具备相应 的资质 1 有康复医学专业人员和康复医疗专 业设备 由康复医学科归口统一管理 的规定 2 有由具备资质的治疗师 护理人员 及其他技术人员实施康复治疗和训练 的规定并执行 3 对上述人员进行康复治疗训练知识 与技能的培训与考核 4 开展康复治疗训练人员掌握相关的 理论与技能 符合 并 1 对转入专业康复机构 社区及家庭 的患者提供转诊后康复训练指导 保 障康复训练的连续性 2 科室对落实情况有自查 评价 分 析 反馈 整改 3 主管部门进行检查 反馈 对存在 的问题有整改 符合 并 康复治疗训练人员资质符合要求 康 复训练质量有持续改进 1 康复科人员名单 治疗师 护理人员及其 他技术人员的资质证明 培训与考核记录 2 康复医学科统一管 理的规定 3 科室对落实康复训 练的自查 评估 分析 反馈 整改记录 4 主管部门的检查 反馈 整改及效果评价 资料 5 数据显示 康复训 练质量持续改进有成效 访谈有关人员 对转入 专业康复机构 社区及 家庭的患者提供转诊后 康复训练指导 保障康 复训练的连续性情况 查看康复科康复专业设 备配置 评审标准评审要点 评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核 4 12 3 2 制定康复 相关的医疗文书书 写要求 质量控制 标准 康复意外紧 急处置预案 1 有康复相关的医疗文书书写要求和 质控标准 2 有康复意外紧急处置预案与流程 3 对相关人员有上述内容培训与考核 4 相关人员均熟知上述内容 并能遵 循 符合 并 1 科室对落实情况自查 评估 分析 反馈 整改 2 主管部门进行检查 反馈 对存在 的问题有整改 符合 并 康复相关的医疗文书书写符合要求 康复质量有持续改进 1 医疗文书书写要求 和质控标准 2 康复意外紧急处置 预案与流程 3 培训 考核资料 4 科室对康复相关的 医疗文书书写的自查 评估 分析 反馈 整 改记录 5 主管部门的检查 反馈 整改及效果评价 资料 6 数据显示 康复文 书书写质量持续改进有 成效 访谈康复科医师 治疗 师 护士 对培训相关 内容知晓情况 评审标准评审要点 评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核 4 12 3 3 对康复治 疗训练过程有记载 1 有康复治疗训练过程的记录规范 诊断标准与流程 2 有综合应用作业疗法 物理治疗法 语言治疗法等规定与流程 3 落实上述诊疗标准与规范 康复治 疗情况在病历中记载 4 有康复患者及家属满意度评价的制 度与流程 并组织实施 5 相关人员知晓上述规范和流程并落 实到位 符合 并 1 科室对落实情况自查 评估 分析 反馈 整改 2 主管部门进行检查 反馈 对存在 的问题有整改 符合 并 1 对康复治疗训练过程记录真实 准 确 完整 病历记录完整率 100 2 康复治疗训练质量持续改进有成效 1 康复治疗训练过程 的记录 诊断标准及流 程 综合应用作业疗法 物理治疗法 语言治疗 法等规定与流程 2 康复患者及家属满 意度评价的制度 流程 以及实施记录 3 科室自查 评估 分析 反馈 整改记录 4 主管部门的检查 反馈 整改及效果评价 记录 访谈康复科医师 治疗 师 护士 对上述规范 和流程知晓及落实情况 抽查 骨科 神经内科 神经外科 病历 检查 上述诊疗标准与规范 康复治疗情况在病历中 记载情况 以及康复治 疗训练过程记录完整率 4 12 4 评估康复治疗的效果 评审标准评审要点 评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核 4 12 4 1 有定期的 康复治疗与训练效 果评定标准与程序 1 有定期康复治疗与训练效果评定的 标准与程序 1 每一个患者都进行定期系统的效 果评定 2 通过病例讨论进行康复训练效果 的评价 3 其他科住院患者应由康复医师与 临床医师共同进行评价 记录讨论内 容 4 有无效中止康复训练的程序 2 相关人员知晓效果评定的标准与程 序并落实 符合 并 1 科室对落实情况自查 评估 分析 反馈 整改 2 主管部门进行检查 反馈 对存在 的问题有整改 符合 并 康复治疗与训练效果评价体现持续改 进成效 1 定期康复治疗与训 练效果评定的标准与程 序及无效中止康复训练 的程序 2 科室自查 评估 分析 反馈 整改记录 3 主管部门的检查 反馈 整改及效果评价 资料 访谈相关人员 对效果 评定的标准与程序知晓 与落实情况 以及其他 科住院患者由康复医师 与临床医师共同进行评 价等落实情况 抽查康复病历 患者康 复效果的评价情况 评审标准评审要点 评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核 4 12 4 2 对康复治 疗训练效果 舒适 程度 愿望与意见 并发症 预防二次 残疾等有评价 1 有患者的康复治疗训练效果 舒适 程度 愿望与意见等项目评价 2 有加强住院患者医疗安全管理的制 度和措施 3 有康复医学科诊疗活动评价指标 4 有效落实预防并发症 预防二次残 疾的具体措施 符合 并 科室按照评价指标定期对康复治疗训 练效果 舒适程度 愿望与意见 并 发症 预防二次残疾进行评价 分析 有整改 A 符合 B 并 康复治疗有效率 90 年技术差错 率 1 病历和诊疗记录书写合格率 90 住院患者康复功能评定率 98 设备完好率 90 平均住院 日 30 天 1 患者康复治疗训练 效果 舒适程度 愿望 与意见等项目评价记录 2 加强康复住院患者 医疗安全管理的制度和 措施 3 康复医学科诊疗活 动评价指标 4 科室评价 分析 整改资料 访谈有关人员 有效落 实预防并发症 预防二 次残疾的具体措施 查看科室质控记录及医 院统计报表 核实康复 治疗有效率等 6 项指标 4 12 5 科主任 护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队 能用康复工作质量和安全管理制度 规章 岗位职责 各类康复技术操作 规程 质量与安全指标来确保患者康复安全 定期评价服务质量 促进持续改进 评审标准评审要点 评审方法评审 结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核 4 12 5 1 由科主任 护士长与具备资质 的人员组成质量与 安全管理小组 开 展质量与安全管理 1 由科主任 护士长与具备资质的人 员组成质量与安全管理小组 负责科 室质量与安全管理 2 有完善的规章制度 岗位职责 诊 疗规范 操作常规 3 有质量与安全管理小组工作职责 工作计划和工作记录 4 有康复医学科诊疗活动评价指标 符合 并 1 质量与安全管理小组履行职责 定 期自查 评估 分析 有整改措施 2 主管部门履行监管职责 定期进行 评价 分析 反馈 符合 并 运用管理工具开展质量与安全管理 有完整的质量与安全管理资料 体现 持续改进有成效 1 康复科医疗质量与 安全管理小组 职责 工作计划与记录 2 康复科规章制度 岗位职责 诊疗规范 操作常规 3 科室质量与安全管 理小组自查 评估 分 析 整改记录 4 主管部门的检查 反馈及效果评价资料 5 数据显示 质量与 安全管理持续改进有成 效 4 12 5 2 开展质量 与安全的教育与培 训 1 依据医院质量与安全管理计划 制 定本科室质量与安全培训计划并实施 2 相关人员知晓培训内容 掌握并执 行核心制度 岗位职责 诊疗规范 1 科室质量与安全培 训计划及实施记录 访谈相关人员 对