稳定性心绞痛的诊断与治疗

稳定性心绞痛的诊断与治疗,四川大学华西医院心内科祝烨,定义,心绞痛的部位、性质、强度、持续时间等在数周内稳定不变。,发病机制,当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时,即产生心绞痛。,危险因素,Age (年龄)Male sex (性别-男性)Dyslipidemia (血脂异常),Hypertension (高血压)Diabetes (糖尿病)Smoking (吸烟),Non-independent Risk Factors,Obesity (肥胖)Diet（饮食）Physical inactivity (不爱运动)Psychological factors (心理-精神因素)Heredity (遗传),临床表现,部位:胸骨后性质:压迫紧缩感持续时间:几分钟诱因:体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟缓解方式:休息、舌下含用硝酸甘油后可在几分钟内缓解。,心电图,1ST段下移 一般为下斜型或水平型,下移超过0.1mv。2ST段抬高 多为一过性。3T波异常 在QRS主波向上的导联出现T波低平、双相、倒置，偶为T波对称高耸。对称性T波倒置或高耸价值较大。,Twave,心电图负荷试验原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法：活动平板、踏车、适应症禁忌症判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变,核素心肌显像,冠脉CT,冠状动脉造影,治疗,Courage 研究的提示,治疗,改善预后的药物阿斯匹林、氯吡格雷受体阻滞剂他汀ACEI,治疗,改善症状的药物受体阻滞剂硝酸酯制剂钙通道阻滞剂,受体阻滞剂抗心绞痛作用机制,心率减慢心肌收缩性能降低减轻心肌需氧量，减少心率血压乘积延长舒张期冠状动脉供血时间，增加心肌氧供应减少交感神经纤维的神经传导，减少NE释放，抑制 交感神经介导的血管收缩和RAS、ET-1的释放,常用受体阻滞剂治疗冠心病的剂量,受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识,硝酸酯的作用机制,最常用的硝酸酯化合物,硝酸甘油 GTN,二硝酸异山梨酯 ISDN,单硝酸异山梨酯 ISMN,药代动力学特点小结,GTNISDNISMN起效时间 1-3 min. s.l. 1-5 min.s.l. 10-15 min oral 15-30 min. oral消除半衰期 t 2-4 min. 30-40 min4-5 hrs生物利用度 55% (t.d.s.) 40-60% s.l.100% oral 20-30% oral首关效应 强有 无脂溶性活性代谢产物 无 IS-2-MN 无 IS-5-MN剂型 S.I/IV/TDS Oral/IV Oral,剂量依赖性的血管扩张剂,中等剂量,大剂量,传输动脉（心外膜下冠状A）扩张，侧枝血管扩张GTN0.5ug/kg/min-5ug/kg/min,阻力小动脉扩张，BP ，GTN5ug/kg/min-200ug/kg/min，超过限量将导致冠脉窃血效应,硝酸甘油在静点24小时内产生耐药性,避免或延缓耐药性,口服：一日多次的药物要偏时性服用（Bid: 早晨78AM, 下午34PM 最后一粒不晚于6PM）或采用一日一 次长效制剂。静脉：避免24小时持续用（危重例外）贴膜：贴用每天不超过16小时口含及喷雾：可正常使用另外有研究提出使用ACEI（含SH基的更好）、血管紧张素受体抑制剂、甲硫氨酸，N-乙酰半胱氨酸（供SH基治疗）、卡维地洛（抗氧化作用）可防止耐药性的产生。,他 汀 类,他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。,内源性胆固醇合成步骤,乙酰CoA,乙酰乙酰CoA,-羟-甲基戊二酰CoA,甲羟戊酸,异戊烯焦磷酸酯,焦磷酸法尼酯,鲨烯,胆固醇,HMG-CoA还原酶,他 汀 类,罗苏伐他汀,经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA)和冠状动脉内支架安置术。外科手术(CABG)。,治疗,规则药物治疗基础上进一步改善症状。部分情况可改善预后（左主干