糖尿病胰岛素治疗中护士的作用

糖尿病胰岛素治疗中护士的作用,河南省人民医院干部病房内分泌科李德霞,胰岛素治疗的新理念胰岛素适应症胰岛素传统治疗方式护士遇到的问题胰岛素-病人知道多少胰岛素治疗中的不良反应及处理胰岛素注射工具的选择,糖尿病治疗的新理念,2006.8美国糖尿病学会(ADA)与欧洲糖尿病研究学会(EASD)达成共识:将糖化血红蛋白7%作为启动或调整方案的标准将基础胰岛素治疗方案提升至与磺脲类药物、胰岛素增敏剂相同的二线治疗地位.尽早动用胰岛素治疗,目的更多保留细胞功能,胰岛素治疗的新理念胰岛素适应症胰岛素传统治疗方式护士遇到的问题胰岛素-病人知道多少胰岛素治疗中的不良反应及处理胰岛素注射工具的选择,胰岛素应用指征,1型糖尿病(无可置疑)2型糖尿病血糖控制不稳定,HbA1c8.0%,胰岛素水平低下口服降糖药失效,空腹血糖10mmol或消瘦明显严重高血糖,出现尿酮体或严重并发症(心、肝、肾疾病)出现应激状态如感染、急性心梗、脑梗及其他急性疾病或需外科大手术糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病成人自身免疫型糖尿病(LADA):类似2型糖尿病表现,血液中有胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体阳性特殊类型糖尿病(垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等) ,患者能接受胰岛素治疗这把钥匙吗？,?,察言观色、有的放矢,他(她)为什么要用胰岛素?他(她)的情绪怎样?他(她)存在使用胰岛素的困难吗?,胰岛素治疗的新理念胰岛素适应症胰岛素传统治疗方式护士遇到的问题胰岛素病人知道多少胰岛素治疗中的不良反应及处理胰岛素注射工具的选择,2型糖尿病传统治疗方式-阶梯式,饮食、运动 口服降糖药(单药) 口服降糖药(联合)胰岛素,胰岛素-强化治疗的道理,第一时相胰岛素分泌的恢复是长期缓解的重要指标。有证据表明:在糖尿病早期, 细胞功能损害是可逆的,早期使用胰岛素治疗,严格控制血糖 ,有助于改善胰岛素分泌功能并重新恢复胰岛素第一时相分泌;胰岛素可以迅速解除高血糖状态下被抑制胰岛功能的状况;可能诱导出长期血糖控制良好而不需服用任何降血糖药物的“蜜月期”对于口服降糖药失效者可使近一半患者恢复对降糖药的敏感性,而并不存在因为使用胰岛素而导致”胰岛素依赖”的说法,胰岛素治疗的新理念胰岛素适应症胰岛素传统治疗方式护士遇到的问题胰岛素病人知道多少胰岛素治疗中的不良反应及处理胰岛素注射工具的选择,对于护士来讲了解2型糖尿病为什么要用胰岛素治疗的意义十分重要!,护士可能遇到的一些问题,对胰岛素的心理抵抗对自我注射的恐惧年龄视力文化层次手的精细协调障碍记忆障碍,初步应让患者明白的问题,你为什么要使用胰岛素?对你有什么好处?你在使用胰岛素中遇到的问题怎样得到解决?你所使用的是什么胰岛素?应该怎样用?在使用胰岛素中应该注意什么?可能会发生什么问题?怎样应对?,护士应掌握的“五要素”,一、有丰富的糖尿病知识尤其是胰岛素方面二、有高度的同情心及善解人意的说服力三、有通俗易懂的解说方法及一目了然的肢体 语言四、尽量简单的操作过程和必要的“道具”五、允许患者反复不明白,胰岛素治疗的新理念胰岛素适应症胰岛素传统治疗方式护士遇到的问题胰岛素病人知道多少胰岛素治疗中的不良反应及处理胰岛素注射工具的选择,我们了解胰岛素有多少？,动物胰岛素： 来源于猪和牛的胰腺,其结构和人体胰岛素有差别,易产生免疫反应和胰岛素抗体.人胰岛素(生物合成人胰岛素):通过基因工程由酵母菌或大肠埃希杆菌合成,结构和人体胰岛素基本一致;人胰岛素类似物:通过改变人胰岛素结构以达到超短效或超长效的目的.,动物胰岛素的缺点是什么？,(1)纯度差，易引起过敏反应及变态反应包括局部和全身(2)胰岛素抵抗,从而产生抗药性(3)注射部位脂质营养不良，脂肪细胞肥大或萎缩(5)规格少，不能满足需要,基因工程人胰岛素的优点有哪些？,免疫原性低，不容易产生抗体；纯度高，很少发生药物过敏反应及皮下脂肪营养不良和萎缩稳定性好，可在25oC保存4周使用剂量明显少于动物胰岛素剂型齐全可供患者选择,人胰岛素的来源?种类?,借助技术将人胰岛素基因通过基因工程技术植入的大肠杆菌(礼来)或酵母菌宿主细胞(诺和诺德)，通过复制提取，最终合成人胰岛素,是目前最接近人胰岛素的制剂根据作用时间分短效(R) 、中效(N) 、长效(PZI)及预混型提醒患者:从颜色上(瓶子或药液)区分自己所使用的胰岛素;强调胰岛素作用时间与进餐的关系.,常规人胰岛素应用的局限性,吸收较慢,起效慢及作用时间长,餐后血糖控制不佳,注射时间依从性差,低血糖危险增加,对一种新的胰岛素我们想要的是什么?,更好的模拟生理作用模式更好的 HbA1c更好的空腹血糖更好的餐后血糖更少的低血糖事件更方便和灵活的给药时间,类似物-胰岛素历史发展的进步趋势,外源性胰岛素治疗的方向,最大限度地模拟生理性胰岛素分泌模式: 即达到基础+餐后血胰岛素浓度目的: 以消除清晨和餐后高血糖,维持全天血糖以接近生理水平. 短效+中/长效预混型(70/30或50/50)胰岛素泵超速效及超长效胰岛素类似物,什么是胰岛素类似物？,通过基因工程改变人胰岛素的氨基酸顺序及其理化性质使胰岛素起效和作用时间发生改变，它克服了原来人胰岛素一些缺点如起效慢、低血糖等使其其药代动力学更符合生理需求.速效胰岛素类似物准确模拟进餐后刺激状态下内源性胰岛素的分泌过程长效胰岛素类似物提供24小时稳定的基础胰岛素分泌预混制剂,速效胰岛素类似物,通过改变人胰岛素的氨基酸位置而使其多聚体的特性发生改变从而加速皮下注射后的吸收速度Aspart诺和锐是将人胰岛素B28位脯氨酸用天门冬氨酸替换形成的类似物.Lispro优泌乐是将人胰岛素的B28脯氨酸和B29赖氨酸位置互换形成同类物. 共同特点是从六聚体胰岛素变成单聚体或二聚体的解离速度较人胰岛素快，通常在注射后15min起效，达到最高血浓度为注射后3070min,持续35小时.可用于胰岛素泵提醒患者注射后立即进食,长效胰岛素类似物,甘精胰岛素（来得时）：A21位的天门冬氨酸被 甘氨酸所取代，并在B链的C端加两个精氨酸长效人胰岛素类似物经皮下注射后由六聚体解离为单体并在体内被吸收的，其解离过程缓慢平和没有峰值，不易发生低血糖其特点与疗效：注射产生小时基础稳定曲线，模拟人体基础胰岛素分泌，使得不进食机体仍能保持工作状态提醒患者 :应每日定时注射,胰岛素类似物预混制剂,提供餐时和基础胰岛素的简单、有效治疗方案满足生理的需要,胰岛素类似物预混制剂,诺和锐30 30%可溶性门冬胰岛素70精蛋白结合门冬胰岛素优泌乐2525%赖脯胰岛素75%精蛋白锌赖脯胰岛素,胰岛素治疗的新理念胰岛素适应症胰岛素传统治疗方式护士遇到的问题胰岛素病人知道多少胰岛素治疗中的不良反应及处理胰岛素注射工具的选择,使用胰岛素类似物预混制剂注意,由于皮下注射后吸收更快、起效更快，峰值更高，因此不必象人胰岛素那样餐前30分钟注射，即随餐注射充分摇匀对于预混制剂的疗效十分重要，指导患者重复水平滚搓及上下摇动两个步骤不可省略不可用于静脉或胰岛素泵,胰岛素治疗可能出现的不良反应:,低血糖反应(重点指导)胰岛素水肿屈光不正胰岛素过敏反应局部反应,低血糖反应表现,交感神经兴奋的症状:心悸、出汗、受抖、饥饿、软弱、面色苍白脑功能障碍表现:头晕、嗜睡、反应迟钝、步态不稳、瘫痪、昏迷血糖低于2.5mmol/L可明确诊断; 低于3.5mmol/L就应采取措施,低血糖对策,神志清楚者即服含糖食物(果汁150ml或饼干1015g),症状10分钟内无改善需再进食;神志不清者应即送医院.注意:让患者了解可能出现的低血糖症状及防治知识(如随身携带糖块、卡片等)非常重要注射胰岛素后必须在规定的时间内进食勿空腹或注射胰岛素后立即运动运动时应该避开注射部位建议自备血糖仪器监测血糖,两种空腹血糖升高的特殊现象,苏木杰反应 (低血糖后反应性血糖升高) 低血糖后引起肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长激素分泌增多导致血糖升高黎明现象:血糖从黎明3:00升高,持续至8:00-9:00,主要由于凌晨某些升糖激素(生长激素、肾上皮质腺素)分泌增多,需要较多的胰岛素来维持血糖,糖尿病由于胰岛功能不足,不能对抗这一现象导致血糖升高. 二者的处理原则截然不同,须区别对待.,胰岛素水肿,原因:胰岛素治疗初期水钠潴留作用.对策:轻度水肿,一般无须处理,这种水肿一般不会持续太长即可逐步消退;严重水肿可用少量利尿剂.,屈光不正,表现:视物模糊,多见于初用胰岛素者.原因:血糖下降速度过快,使晶状体和玻璃体内渗透压不平衡所致.对策:血糖稳定后症状自然消失,无需处理.,胰岛素过敏反应,注射胰岛素后出现皮肤寻麻疹、紫癜、血管神经性水肿,甚至过敏性休克,但较罕见.原因:与胰岛素不纯有关对策:抗过敏及提倡选用高纯度人胰岛素,局部反应,表现:注射部位红肿、发热、瘙痒、皮下硬结、皮下脂肪萎缩、皮肤凹陷原因:胰岛素制剂不纯、反复同一部位注射、重复使用针头对策:见下一章,胰岛素治疗的新理念胰岛素适应症胰岛素传统治疗方式护士遇到的问题胰岛素分类胰岛素治疗中的不良反应及处理胰岛素注射工具的选择,胰岛素注射系统,我国常用胰岛素制剂有每毫升40u和100u两种规格,应注意注射器规格和胰岛素浓度相匹配笔芯胰岛素为3毫升含100U胰岛素针剂为10毫升含400U注:不能用注射器抽吸笔芯胰岛素注射,胰岛素注射器的区分,胰岛素注射器以胰岛素单位为刻度直接读取注射剂量，无需换算，精确方便，减少误差红色刻度，醒目，易读数，减少误差普通1ml注射器以毫升单位为刻度需将毫升数换算成胰岛素单位，不精确易产生误差黑色刻度，不易读数，易产生误差,护士应熟练掌握各型胰岛素笔特点,正确的胰岛素注射应是:皮下注射为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。,提示:,注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，使胰岛素峰值提前出现,导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感注射至表皮层的危害可能导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应,提示,5mm不捏起皮肤,皮下组织较少者使用8mm & 5mm针头对照,胰岛素注射部位的选择,注射胰岛素最合适的部位腹部在肚脐两侧的一个手掌的距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外侧只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布手臂外侧四分之一部分臀部,选择注射部位的指导,原则皮下注射,以取皮肤较松弛部位为宜:每个注射点在2周内不能重复,两个注射点相距2厘米长效胰岛素分离出来的鱼精蛋白与体内某些物质结合形成不易溶化的硬块影响吸收,须不断更换注射部位脐周2cm内组织较硬影响胰岛素吸收,其它部位吸收速度最快,吸收率最恒定,为最常用注射部位,选择注射部位的指导,大腿的上外侧,以坐姿注射最方便,这儿胰岛素吸收较腹部慢,可利用此来调节血糖和胰岛素的吸收关系上臂背侧、髋部、臀部只要有足够的脂肪都可注射,但注意勿注入肌肉,要避开痣、疤痕组织和关节周围皮下脂肪少的区域,提醒患者胰岛素注射时 容易忽略的小问题,注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛将针头以90或45角、捏起皮肤的方式，快速地插入皮下层进行注射,5mm,8mm,12.7mm,胰岛素注射的方法,捏起皮肤注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,重复使用胰岛素注射器/针头的危害,新的,使用一次的,使用二次的,使用六次的,重复使用胰岛素注射器/针头的危害,注射疼痛针头折断针头堵塞皮下组织增生和硬块形成导致不良后果胰岛素吸收不稳定,无法有效地控制血糖.所使用的胰岛素剂量越来越大，经济上的损失,也不利于糖尿病病情的控制.,告诉患者经常自检有无皮下组织增生和局部硬块的形成,解释漏液现象,原因(1)注射后未卸下针头,使胰岛素药液通过针头和外界建立了开放通道后果:空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了注射部位感染的机会。原因(2)温度改变后果:温度升高时，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度;温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，导致注射时间的延长并影响注射剂量的准确，容易引起血糖失去平衡,卡式瓶内进入的气泡,患者在离开诊室之前至少清楚了这几个问题,使用哪种类型的胰岛素，它的名字？该把它们注射在哪？注射胰岛素的时间；设定的初步注射剂量多少？怎样储存胰岛素？低血糖有什么表现？发生了该怎么办？,案例,患者早餐前注射了短效胰岛素18u,口服拜唐平50mg,跑步10分钟后出现低血糖症状,立即吃巧克力2块,过5分钟后又吃甜面包3片,但低血糖仍未改善,患者是否应该继续进食?,个案分析,由于患者在使用胰岛素的同时服用a糖苷酶抑制剂,寡糖及多糖的消化吸收受阻,故不能用蔗糖或一般甜食解救,应静注或口服葡萄糖.,案例,患者反复在腹部同一部位注射胰岛素,出现局部组织增生、硬块,胰岛素用量50U/日,且