高血压急症的诊治

,高血压急症的诊治,高血压急症/亚急症 - 定义,高血压急症(Hypertensive emergencies)： (1) 血压严重升高（BP180/120mmHg） (2) 伴发进行性靶器官功能不全 包括:高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是血压严重升高但不伴靶器官损害,JNC7;高血压治疗指南:中国2005; ESHESC 2007,高血压急症的理解,在工作中，血压高低并不总代表是否真正危重 部分临床HE/HU并不表现为显著的血压升高,如: (1)妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视 (2)并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症 若患者收缩压（SBP）220mmHg和（或）舒张压（DBP）140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症,高血压急症的三层含义,血压显著和突然升高伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害严重危及生命的临床综合症,高血压急症的病理生理,全身血管抵抗,血管收缩因子,内皮细胞损伤,细小动脉纤维结节坏死,缺血,激发凝血和血小板，纤维素沉淀,血管自动调节功能丧失,恶性循环靶器官受损,触发因素叠加于原有高血压的基础上,资料来源：JNC-VI,高血压急症的治疗原则,降低血压:初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。,保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平,治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药,患者危险性评估及个体化治疗,发生高血压急症的患者基础条件不同，升高的血压对患者的影响及损害程度也不同。 高血压急症的临床表现形式各异，首先要对患者的个体情况进行详细的评估，并作出危险分层，以确定对高血压急症的血压控制节奏和目标，制定个体化治疗方案,高血压急症个体化原则,急性冠脉综合征：治疗紧急度1h血压目标：降至正常硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、地尔硫卓、尼卡地平,高血压急症个体化原则,急性肺水肿：治疗紧急度1h血压目标：降至正常治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷硝普纳、利尿剂,高血压急症个体化原则,主动脉夹层：紧急度1030min（ 平均20min内）目标血压220/120 mm Hg）考虑降压治疗除非计划溶栓（ 185/110 mm Hg）考虑降压治疗否则积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重降压目标24小时内压力下降不超过10-15%JNC ：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳定前或好转前， BP控制在中间水平160/100mmHg,高血压急症个体化原则,出血性脑卒中：降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极目前仍无临床试验证据降低颅内压重于降血压,高血压急症个体化原则,出血性卒中,AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update,高血压急症个体化原则,合并肾功能不全的高血压急症选用增加或不减少肾血流量的降压药。避免使用有肾脏毒性作用的降压药。肾排泄或代谢的降压药，剂量应用常规的1/3-1/2左右，根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法。血压不宜降得过低，一般以降至150-160/90-100 mmHg为宜，以免降低肾血流量，加重氮质血症。 高血压急症伴肾脏损害要在12小时内使平均动脉压下降1025，平均动脉压在第1小时下降10，第2小时下降1015。,高血压急症的治疗目标,急性期血压管理（治疗手段）保护恢复靶器官功能（治疗目的） 血压水平与靶器官损伤不一致慢性期靶目标血压额外的脏器保护作用,高血压急症药物选择,起效时间持续时间不良反应重要脏器组织灌注,表1 用于高血压急症的静脉注射用降压药,高血压急症治疗,慎用情况：支气管哮喘：阻滞剂；抑郁症：利血平、阻滞剂及中枢性阻滞剂；糖尿病：大剂量利尿，非选择性阻滞剂痛风：噻嗪类利尿剂肾衰：保钾利尿剂肾动脉狭窄：ACEI,硝普钠(nitroprusside sodium),特点 硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜。,用法用量 将本药2550mg溶于510葡萄糖250500ml内静脉滴注，起始10ug/min，可逐渐增至200-300ug/min。 用前配置，避光使用。6小时更换，持续应用不超过72小时。只能用5%GS配置。 静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制150160/90100mmHg为宜。,硝普钠,数秒钟起效，作用持续12分钟，血浆半衰期34分钟降低脑血流量同时升高颅内压，对高血压脑病或脑血管意外患者不利冠脉局部血流量显著下降，冠脉窃血。AMI后早期应用死亡率增加氰化物蓄积、细胞毒性反射性心率增快肝肾功能不全时慎用,硝酸甘油(nitroglycerin),特点 本药静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜。,用法用量 一般剂量为510mg加入510葡萄糖250-500ml溶液中，起始510ug/min，每5 10分钟增加5-10ug/min，常用剂量20-50ug/min静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。5分钟起效，停药后作用持续30分钟。副作用 主要副作用为部分患者感头部胀痛。 青光眼禁用，连续使用可产生耐受性。,压宁定(urapidil,盐酸乌拉地尔),该药具有外周和中枢双重的作用机制。在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后1 受体，同时也有中等的 受体阻断作用。中枢作用主要通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用。 治疗充血性心衰，使用于高血压危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人。,用法用量 压宁定25mg50mg加入10250 500ml溶液中静脉滴注, 亦可10-50mg加入10 葡萄糖20 40ml溶液中缓慢静脉推注。后以0.4-2mg/min静滴维持，维持降压作用。 15分钟起效，停药后作用持续28小时副作用 副作用少。应监测血压，避免血压过度降低。,酚妥拉明(phentolamine),特点 本药为受体阻滞剂，扩张动脉的作用较静脉强，最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。,用法用量 5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入510葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注，维持降压效果。副作用 个别病人可出现心动过速，还可引起容量不足，甚至严重的体位性低血压。故对伴冠心病者慎用。,硝苯地平(nifedipine)、 尼群地平(nitrendipine),特点 两药为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂，降压效果明显。用法用量 舌下含服10mg，5分钟后产生降压效果，以后10mg，3次/d维持，,用法用量 起始0.5ug/（kg min），可用至 6 ug/（kg/min） ，口服20-40mg，3/d 510分钟起效，停药后维持14小时副作用 对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用。当出现颅内高压或脑水肿时慎用，颅内出血禁用,艾司洛尔,心脏选择性超短效阻滞剂60秒内起效，作用持续1020min经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能适合于术中术后高血压,其 它,硫酸镁(magnesium sulfat) 适用于重症妊娠高血压治疗。20硫酸镁10-20ml溶于10葡萄糖液中缓慢静脉注射。镇静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西地泮(diazepam,安定)10mg静脉注射或苯巴比妥(phenobarbital)100mg肌肉注射，也可用10%水合氯醛(chloral hydrate)15-