肌肉松弛药合理应用罗库

肌肉松弛药合理应用,河北医科大学第二医院麻醉科董振明,常用肌松药的分类,根据结构式分为：苄异喹啉类：右旋筒箭毒碱、阿曲库铵/顺阿曲库铵 甾体类：维库溴铵、罗库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵 胆碱酯类：琥珀胆碱,根据受体结合方式分类：去极化肌松药：如：琥珀胆碱非去极化肌松药：如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药,根据作用时间分类：,超短时效 中时效 长时效(50min)琥珀胆碱 罗库溴铵 泮库溴铵 顺苯磺酸阿曲库铵 筒箭毒碱 维库溴铵 阿曲库铵,使用肌松药的目的,1、为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗,肌松药的合理选择,气管插管常用的肌松药剂量是23倍ED95 2倍ED95的起效时间是： 1min以内起效 琥珀胆碱 12min起效 罗库溴铵 23min起效 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 注：增加肌松药的插管剂量，临床作用时间会延长，不良反应也可能增加,ED95：临床上以给药产生95%的肌松效果的剂量为ED95。常用肌松药的ED95（mg/kg）,肌松药气管插管量起效与时效：,T25%：给药至肌颤搐恢复25%之间的时间，也称为临床时效。T75%：肌颤搐由25%恢复至75%之间的时效，也称为恢复指数。T95%：给药至肌颤搐恢复95%之间的时间，也成为总时效。,肌松药的使用,置入喉罩静注诱导药物12ED95肌松药置入喉罩,需保留自主呼吸者不用肌松药气管内插管静注诱导药物23 ED95肌松药,顺阿曲库铵可将剂量增加到46ED95,追加肌松药的原则,肌松药的使用,全麻期间肌松药维持剂量：1、为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2-1/3。3、持续静脉注射：罗库溴铵812ug/kg/min、阿曲库铵612ug/kg/min、顺阿曲库铵12ug/kg/min。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。,肌松药心血管效应几种非去极化肌松药对血流动力学的影响,肌松药的相互作用,去极化与非去极化肌松药的相互作用,1、预注小剂量非去极化肌松药琥珀胆碱剂量需增加70，预注间隔3min2、非去极化肌松药作用减少时给予去极化肌松药有可能引起去极化肌松药的相阻滞。,两种非去极化肌松药的相互作用,1、更换非去极化肌松药需要35个半衰期才能表现第二种非去极化肌松药的特性2、非去极化肌松药预注剂量后换另一种非去极化肌松药插管起效时间缩短，作用时间延长,有协同作用的药物： 苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等增强肌松药作用的病理生理情况： 酸中毒、低钙、低钾、高镁等有拮抗肌松药效应的药物： 卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱等能减弱肌松药效应的病理生理情况： 碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤等注：上述药物或病理生理状况时应注意肌松药用量。,特殊患者肌松药的选择,剖宫产孕妇,肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障，应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。,肝、肾功能衰竭患者,肝功能障碍,经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵,消除半衰期,肾功能障碍,水钠储留细胞外液 分布容积 起效慢超滤透析时罗库溴铵效应,肌松药残留阻滞作用防治,个体差异受体安全界限药物相互作用肝肾功能受损病生理变化（低体温 水电解质紊乱）,肌松药残留阻滞作用的原因,肌松药残留阻滞作用的评估, TOF0.9 临床体征： 呛咳吞咽反射 抬头 5s 以上 呼吸1020bpm 最大吸气压 - 50 cmH2O PetCO2 和PaCO2 45 mmHg,舌后坠、下颌下坠 口腔分泌物无力排出 导致上呼吸道梗阻 增加返流、误吸风险,呼吸动力不足 有效通气量 低氧血症 高碳酸血症,咳嗽无力气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险,主动脉体化学感受器对低氧敏感性下降减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力,发生率,肌松药作用消褪残余阻滞作用的危害,肌松药残留阻滞作用的预防,控制肌松药的合理用量拮抗肌松药的残余阻滞作用肌张力未充分恢复前用机械同期支持呼吸维持血液动力学和水、电解质平衡拔除气管导管后至少观察30min，呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态。,肌松药残留阻滞作用的拮抗,肌松药效应拮抗重要性,术后肌松药残余作用并非少见使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,新斯的明、阿托品拮抗,新斯的明给药时机自主呼吸开始恢复但尚微弱TOF监测时T1恢复至基础值的20%或T3、T4开始出现,新斯的明用药剂量静脉注射0.040.07mg/kg，最大剂量5mg起效时间7min，达峰时间710min,阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量，需按患者心率调整剂量起效时间2min，达峰时间5min,阿托品使用禁忌,婴幼儿/老年人脑损害患儿青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狭窄溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大,新斯的明使用禁忌,孕妇心肌缺血瓣膜狭窄心律失常（心动过缓，房室传导阻滞）支气管哮喘机械性肠梗阻尿路感染尿道梗阻,肌松药临床应用注意事项,注意,预防和及时处理肌松药不良反应,充分了解肌松药药理作用及影响因素以及药理相互作用的影响,术毕行呼吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复,不能进行面罩通气的困难气道病人禁止应用肌松药,严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症,高度重视术后肌松药残余作用术毕常规对肌松药作用拮抗,Short onset 快速起效Short recovery 快速恢复No histamine release 无组胺释放Easy to titrate (flexibility) 可滴注，易控制No hemodynamic changes 不影响血液动力学 No bronchospasm 无支气管痉挛Low cost 低成本No cumulation 无蓄积No fasciculation 无肌肉颤搐,2001 Blobner et al.：现代理想肌松药的重要特征,国产与进口罗库溴铵的药效及对循环影响的比较,非去极化甾体类肌松药 起效快 中作用时间 对心血管系统无明显影响,罗库溴铵,资料与方法,前瞻性、多中心、随机、盲法、平行对照方法比较了国产和进口罗库溴铵的药效及其对循环的影响,参加研究的中心,国产罗库溴铵与进口罗库溴铵具有相似的药效学特性 对循环系统无明显不利影响,结论,罗库溴铵,一、起效与插管： 1、标准插管剂量：0.6mg/kg（静脉麻醉下2倍ED95）可在60秒内达到插管条件。 2、快速诱导插管：1.2mg/kg，可取得满意插管条件。 插管时是麻醉风险的高发期，如常发