高血压危象的治疗

高血压急症,定义,以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱 。1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第六次报告（JNC6）和最近公布的第七次报告（JNC7）对高血压急症和亚急症(hytertensive emergencies and hytertensive urgencies )的定义简单明了。,定义,高血压急症和亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mm Hg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫等。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。,高血压急症的概念几点说明,血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的惟一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重，一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高。 eg:妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者,如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视。 eg:并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。若患者收缩压（SBP）220mmHg和（或）舒张压（DBP)140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症。,高血压急症和高血压亚急症的主要异同点,诊断,高血压伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。多数患者有原发性或继发性高血压病史。收缩压 220mmHg 和/ 或舒张压140mmHg时, 无论有无症状均应诊断为高血压急症。血压升高的速度较血压绝对值更重要, 如短期内平均压升高30 % 有重要临床意义。,高血压急症的处理原则,降低血压:初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。如果可以耐受且病情稳定，24-48小时内降为正常。,保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平,治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药,降压紧急度,“降压紧急度” 是指高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同，血压的“安全水平”以及需要将血压降至“安全水平”的紧急程度也不同,紧急度15-30min-主动脉夹层,在保证脏器足够灌注的前提下,迅速降压，使血压维持在尽可能低的水平,同时降低左室收缩力。首选静脉给药的阻滞剂如艾司洛尔，同时给予硝普钠。其目标血压比其他急症低许多。高血压伴主动脉夹层首期降压目标值将血压降至理想水平：在30分钟内使收缩压低于120mmHg.积极准备手术或介入治疗。,降压紧急度1小时,急性冠脉综合征 降压目标：尽快将血压降至正常药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平等开通病变血管也是非常重要的。急性心力衰竭及肺水肿降压目标：降至正常甚至更低药物选择：硝普钠、硝酸甘油、依那普利拉、非诺多泮等。儿茶酚胺危象 嗜铬细胞瘤合并高血压撤除可乐定后反弹性血压升高，摄入拟交感类药物等降压目标：降至正常。药物选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。若选用硝普钠，一定要在补充血容量基础上应用，防止发生低血压应避免单独运用受体阻滞剂，原因是阻断受体诱发的血管扩张以后，受体缩血管活性会占优势，会导致进一步的血压升高。,降压紧急度12h,围手术期高血压 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。降压目标是使血压降至正常药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）等。,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,降压紧急度624h,子痫降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP170 180mmHg或DBP105110mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP90mmHg，DBP90mmHg会增加胎儿死亡风险硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。,紧急度2448h,急性肾功能衰竭降压目标：降至正常药物首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。,治疗理想静脉注射抗高血压药的特性,降低血压的同时不减少重要器官的血流供应血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量保护GFR和肾血流量没有或很少的药物相互作用很少加重相关的并发症快速起作用减少低血压“打过头”不需持续的血压监控和经常剂量滴定没有急性耐受性反应方便易于操作安全无毒性代谢物多种剂型可用于短期或长期减小交感神经兴奋作用,常见高血压急症的首选降压、禁用和慎用药物,高血压急症常见降血压药的用法,