ACS诊治流程

ACS诊治流程,刘莉,2014.03.13,ACS定义,急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。,ACS占冠心病总数30-40%,动脉粥样硬化（AS）斑块上形成的血栓,ACS分类演变,80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）,80-90年代 Q波/非Q波,90年代中期 ST抬高/非ST抬高,临床表现为持续性心前区不适超过20分钟;通常为胸骨后紧缩感，压榨性疼痛，放射至左臂或肘部 突发情况因人而异, 但是可继发于UA/NSTEMI 由完全堵塞冠状动脉的血栓形成而引起，导致心脏透壁损害，与心电图显示异常Q波相关,STEMI,介于稳定型心绞痛和STEMI之间的ACS类型,迅速发展的冠脉狭窄现象，但是未完全阻塞胸痛症状:静息或轻度活动下发生疼痛较稳定型心绞痛更强烈，持续时间更久由发展中的血栓造成.可能有心肌细胞死亡 但通常不是透壁的，因此不产生异常Q波（Q波心梗）由于患者有发生透壁心梗和死亡的 极高危险，故被视为一种紧急情况,NST-ACS,心电图表现: STEMI 与 NST-ACS,病理生理学: STEMI与NSTEMI,ACS的处理流程,第一步:首诊评估第二步:确定诊断和危险评价 1.确定诊断 2.危险评估第三步：有创策略 1.保守治疗 2.紧急有创治疗策略 3.早期有创治疗策略第四步：血运重建方式第五步：出院和出院后的处理,第一步: 首诊评估,胸痛（性质、时间、缓解方式）,ECG,心肌损伤标志物,危险因素,第二步:确定诊断和危险评价,1.确定诊断2.危险评估,TNT NSTE-ACS危险分层,心肌损伤标志物临床应用回顾：,20世纪80年代末 cTn开始步入临床,2000年 ESC和ACC联合提出重新定义AMI,cTn为 AMI诊断重要条件之一。,2000年 ESC和ACC联合提出重新定义AMI,cTn为 AMI诊断重要条件之一。,2007年 cTn诊断心肌损伤得到全球专家广泛认可,2011年 ESC指南首次推荐cTn-hs对NSTE-ACS 进行快速诊断（类，B）,肌钙蛋白T 与肌钙蛋白I,hs-cTn定义,hs-cTn定义尚不十分明确，有专家认为能在部分或全部表面健康人群中检测到cTn，同时第99百分位值的检测不精密度的CV10%才是hs-cTn,cTn临床判断值取表面健康人群参考范围上限的第99百分位值，理论上就有1%表面健康人高于这一数值,cTn的临床判断值,WHO的AMI诊断值：100pg/ml (ng/L),第99百分位AMI诊断值：14pg/ml (ng/L),最低检测域值：3 pg/ml (ng/L),检测结果： hs-cTn14pg/ml 特别是14pg/mlhs-cTn100pg/ml,如何解读TNT结果,检测结果：hs-cTn14pg/ml,hs-cTn基线改变的意义,NSTE-ACS患者为什么要进行风险分层评估？,NSTE-ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特 征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大,二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够,危险分层有助正确选择早期治疗策略(介入或药物）,GRACE危险评分,对ACS住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力.,第三步：有创策略,1.保守治疗2.紧急有创治疗策略3.早期有创治疗策略,危险因素,TNT ST-T DM 肾功不全 左心功能减低 既往MI或CABG GRACE109,第四步：血运重建方式,溶栓PCICABG,ACS策略比技术更重要 该不该做? 何时? 怎样做?,NSTE-ACS: 强调危险分层，决定治疗策略；STE-AMI: 强调急诊介入治疗。,治疗策略的选择应依据指南同时，还要考虑术者技术能力及患者全身综合情况及意愿,第五步：出院