低血糖与针头长度

低血糖与针头长度,孝感一医院周圣明2014-11,1,目录,2,3,11月11日，一名11岁的男孩用BD注射器配合8mm的针头注射来得时，然后骑自行车上学。之后该男孩在操场上因低血糖昏迷被紧急送医，经过5天的住院治疗，现已好转出院。,我之所以强调这个病例，就是考虑到8mm长度的针头对儿童的皮下注射来讲太长了。据我所知，近期研究亦证实对儿童和成人糖尿病患者，4或5mm长度的针头是最能保证皮下注射的。,该男孩很可能将药物错误地注射到了肌肉层,低血糖病例分享,注射技术和注射装置是容易被忽略的低血糖发生因素,低血糖,4,运动,注射技术,注射装置,目录,5,理想的注射部位是皮下组织,正确的胰岛素注射部位是皮下组织,表皮,真皮,皮下组织,肌肉,“最佳位置”,组织血流量：真皮小、快速流动高度变异皮下组织慢流速非常稳定肌肉大、快速流动高度变异,6,这往往是因为采用了错误的注射技术或不合适的注射装置，注射过深到达肌肉层，导致药物过快吸收，诱发低血糖,7,皮肤层,皮下脂肪层,肌肉层,低血糖为何与注射技术及注射装置相关？,注射至肌肉层导致胰岛素吸收加快，血糖波动，并增加低血糖风险,Vaag A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramucular Injection.Diabetes Care1990;13(1):74-76.,低血糖风险 血糖波动,测量11名胰岛素依赖型糖尿病患者, 腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰岛素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次,实线代表注射至肌肉虚线代表注射至皮下组织,注射后时间（小时）,胰岛素吸收率（每小时百分比）,8,9,肌肉注射后运动将进一步增加发生低血糖的风险,Diabetes Care 1990;13:473-7,血浆游离胰岛素浓度mU/L）,时间（分钟）,时间（分钟）,血浆葡萄糖浓度mmol/L）,*图中()为肌肉注射胰岛素，(O)为皮内注射胰岛素，60-90分钟为剧烈运动时间,目录,10,肌肉注射相关危险因素：针头长度,合适的针头长度应当是：足够长，保证穿透皮肤层，到达皮下组织；足够短，不能进入肌肉层；,11,肌肉注射相关危险因素：注射手法,12,指南推荐对于不同长度的针头，注射手法不同：长针头（8mm）：需要捏皮和/或45角进针短针头（4/5mm）：大部分患者无需捏皮，90垂直进针但捏皮或倾斜注射并不容易掌握，错误的捏皮技术会导致胰岛素注射至肌肉内！不捏皮垂直进针才是最容易掌握的注射方法！,13,那么，使用多长的针头可以最大程度降低肌肉注射发生风险？,选择合适长度的针头很重要,目录,14,“成人糖尿病患者胰岛素注射常用解剖部位的皮肤和皮下脂肪层厚度：注射笔用针头长度推荐”（成人皮肤厚度研究）,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,15,研究目的与方法,16,研究目的： 通过测量皮肤厚度（Skin Thickness, ST）以及皮下脂肪 层厚度（Subcutaneous Adipose Layer Thickness, SCT），推荐合适长度的注射笔用针头。实验对象： 具有不同人口学特征的388名美国成年糖尿病患者实验方法： 应用超声技术检测4个常用注射部位的皮肤厚度（ ST）和皮下脂肪层厚度（SCT）,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,人口学参数,N=388；55%男性确诊糖尿病至少：1年年龄18-85岁，平均年龄51.8岁（40%60岁）40%白种人；25%亚裔人；16%黑人；14%拉美人BMI平均29.9kg/m2；范围：19-64kg/m2；42%30kg/m2 28%1型糖尿病；72%2型糖尿病39%2型糖尿病患者使用胰岛素治疗,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,17,成年患者间皮肤厚度差异很小,综合不同性别、年龄、种族、BMI，平均皮肤厚度为 1.9-2.4 mm 不同部位的皮肤厚度：大腿 手臂 = 腹部 臀部,mm,mm,mm,mm,性别,种族,年龄,BMI,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,18,皮下脂肪厚度，波动性很大,BMI,性别,根据BMI分类的皮下厚度-平均值和标准差,根据性别分类的皮下厚度-平均值和标准差,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,19,长针头增加注射到肌肉层的风险,20,基于2型糖尿病患者上臂及腹部皮肤及皮下脂肪厚度研究胰岛素注射笔用针头的适当长度（韩国皮肤厚度研究）,Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.,该研究为针对亚洲人群进行的皮肤厚度研究,研究目的与方法,21,研究目的： 通过测量皮肤厚度（Skin Thickness, ST）、皮下组织厚度（Subcutaneous Thickness, SCT）以及皮肤及皮下组织厚度之和（Skin-subcutaneous thickness），并探索其影响因素，帮助糖尿病患者选择合适的注射笔用针头长度实验对象： 患有2型糖尿病的256名韩国成年人实验方法： 应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的皮肤层厚度（ST）、皮下组织厚度（SCT）以及皮肤及皮下组织厚度之和（SSCT）,Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.,人口学参数,N=256；53.8%男性确诊糖尿病至少：1年年龄18-85岁，平均年龄62.1513.91岁（40%60岁）BMI平均24.093.43 kg/m2；58.4% 23kg/m2 均为2型糖尿病32.7%2型糖尿病患者使用胰岛素治疗40%出现糖尿病并发症47.7%有糖尿病家族史,22,Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.,长针头增加注射到肌肉层的风险,亚洲人群研究显示，SSCT值（皮肤及皮下组织厚度之和，Skin-subcutaneous thickness）变化大腹部平均SSCT的95%可信区间为4.8210.18mm上臂处平均SSCT的95%可信区间5.8819.00mm研究中所有部位SSCT的最小值为1.40mm（位于上臂）,23,Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.,对儿童糖尿病患者注射部位皮肤及皮下厚度研究：超声结果及注射推荐（儿童皮肤厚度研究）,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533,24,研究目的与方法,25,研究目的： 通过测量皮肤厚度（Skin Thickness, ST）以及皮下组织 厚度（Subcutaneous Thickness, SCT），以帮助儿童 选择合适长度的注射笔用针头实验对象： 具有1型糖尿病的101名2-17岁儿童实验方法： 应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的皮肤脂肪层 厚度（ST）和皮下组织厚度（SCT）,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533,人口学信息,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533,26,儿童的皮肤厚度,综合不同年龄组的儿童，皮肤平均厚度在 1.6-2.2mm范围内波动，年龄越小皮肤越薄（26岁 713岁 1417岁），不同部位的皮肤厚度：手臂 大腿 腹部 臀部,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533,27,儿童的皮肤及皮下组织厚度之和,使用长度大于皮肤与皮下组织厚度之和的针头很大程度上增加了肌肉注射的风险,儿童皮肤及皮下脂肪厚度之和波动性较大，平均为4. 9（手臂处）8.7mm（臀部）,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533,28,皮肤厚度结论,29,成年糖尿病患者，美国研究中提示皮肤厚度波动于1.9-2.4mm间，韩国针对亚洲人群的研究提示皮肤厚度波动于1.92.7mm，皮下脂肪层厚度变异较大.儿童糖尿病患者，皮肤厚度更薄，波动于1.6-2.2mm间，皮肤与皮下脂肪组织厚度之和在4.9-8.7mm范围内波动,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533,Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.,短针头可最大程度降低肌肉注射（IM）的风险,根据成人皮肤厚度研究，可以发现：短针头可以确保药物注射到皮下组织，降低注射到肌肉层而引起的低血糖风险，处方更安心4mm针头发生肌肉注射风险仅为0.5%5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的4、11、31倍,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,30,31,短针头可最大程度降低肌肉注射（IM）的风险,根据韩国皮肤厚度研究，可以发现：5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的5、10、17倍,Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.,Gibney, M.A., Arce, C.H., et al. Curr Med Res Opin, 2010, 26(6), 15191530,32,选择短针头可简化操作流程，避免低血糖事件,在成人糖尿病患者中使用新型32G4mm胰岛素注射笔用针头的血糖控制、安全性和患者偏好程度的比较（4mm与5mm/8mm针头对比研究）,Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):153141,研究目的,多中心，前瞻性的，控制变量，随机交叉对照，非劣效试验通过比较3种注射笔用针头，评估4mm针头的有效性和安全性(4mm vs 5mm vs 8mm)比较这不同针头对下列因素的影响血糖控制水平（果糖胺）注射疼痛安全性漏液患者偏好,Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141.,研究设计,Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141.,首先使用4 mm,首先使用5 mm,首先使用4 mm,4 mm vs. 5 mm (n=89),首先使用8 mm,再使用5 mm,再使用4 mm,再使用8 mm,再使用4 mm,完整研究(N=168)最终采用163位受试者的实验数据进行分析,果糖胺低血糖/高血糖疼痛感漏液喜好度调查,3 周,3 周,随机入组（173人）,4 mm vs. 8 mm (n=84),结果：血糖控制水平相似,Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141.,血清果糖胺：葡萄糖与清蛋白结合后的产物，代表体内清蛋白的糖化水平反应过去2-3周血糖水平浓度不受体内外因素影响，常用于短期评价血糖控制效果*果糖胺平均绝对数值变化%=,4mm针头可减轻疼痛感,*平均差为负值意味着4mm针头疼痛感较小SEM：standard error of the mean, 平均数标准误差,0,25mm,50mm,75mm,-50mm,25mm,-75mm,5 or 8 mm疼痛较少,4mm 疼痛较少,在0(mm)处疼痛相等,视觉模拟评分 (VAS),Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141.,皮肤漏液相似,研究中将163名受试根据每次胰岛素使用剂量分为低剂量组（20U）92人及常规剂量组（21-40U）71人不同针头组别的患者中低剂量注射患者与常规剂量注射患者比例类似（4/5mm研究部分为 47人：36人；4/8mm 研究部分为 45人：35人）使用4mm针头并未增加漏液风险,Hirsch LJ, Gibney M