新农合、医保品种、基药这三者之间的区别

新农合 医保品种 基药这三者之间的新农合 医保品种 基药这三者之间的 区别区别 一 一 基本释义 前景 医保医保 指社会医疗保险 是国家和社会根据一定的法律法规 为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社 会保险制度 我国的基本医疗保险制度由职工基本医疗保险 新型 农村合作医疗 城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度构成 医保医保 起源发展起源发展 医疗保险起源于西欧 可追溯到中世纪 随着资产阶级革命的成 功 家庭作坊被大工业所取代 出现了近代产业队伍 由于工作环 境的恶劣 流行疾病 工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾 可是他们的工资较低 个人难以支付医疗费用 于是许多地方的 工人便自发地组织起来 筹集一部分资金 用于生病时的开支 但 这种形式并不是很稳定 而且是小范围的 抵御风险的能力很低 1 8 世纪末 19 世纪初 民间保险在西欧发展起来 并成为国家筹集医 疗经费的重要途径 1998 年 12 月 国务院发布了 国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定 国发 1998 44 号 部署全国范围内全面推进 职工医疗保险制度改革工作 要求 1999 年内全国基本建立职工基 本医疗保险制 这里的医保指社会医疗保险 在与病人看病时 医生经常会考虑到 病人的医保情况 这里转贴一下社会医疗保险的基本知识 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规 为向保障范围内 的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度 基 本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成 职工个人缴纳的基本 医疗保险费全部计入个人账户 用人单位缴纳的基本医疗保险费分 为两部分 一部分划入个人账户 一部分用于建立统筹基金 社会统筹医疗保险组成 缴费基数为 M 员工工资性收入 津贴 单位每年交纳 8 M 员工个人每年交纳 2 M 单位缴费 8 6 6 至 7 进入统筹账户 1 至 1 4 进入个人账 户 住院费用 个人缴费 2 2 进入个人账户 加上单位缴费 1 至 1 4 门 诊费用 假设 某单位一位 30 岁的员工年收入为 2 万元 办理社会医疗保险 后 单位每年缴纳 1600 元 员工自己每年交纳 400 元 个人账户由两部分组成 个人交纳的 400 元 单位交纳的 160 元 按规定 35 岁以下为 1 35 以上为 1 4 其余的 1440 元全部进入 统筹账户 注 住院费用从统筹账户中报销 金额每人都一样 门诊费用从个 人账户 即医保卡 中扣除 每人不一样 特点 具有 低水平 广覆盖 的特点 缴费以低水平的绝大多数单 位和个人能承受的费用为准 广泛覆盖城镇所有单位和职工 不同 性质单位的职工都能享有基本医疗保险的权利 参保人员完成缴费 年限后可以终身享受 其次基本医疗保险具有 双方负担 统账结合 的特点 以 以收定支 收支平衡 为原则 优势 按统一标准享受待遇 同样的准入条件 收费标准相同 享 受的待遇也相同 不存在高低差别 员工门诊费用可从个人账户中 扣除 扣完以后由员工自行付费 员工住院费用按比例报销 1 万 元费用三级医院报销 86 1 万至 2 万元费用三级医院报销 88 2 万至 4 万元费用三级医院报销 92 如果员工连续几年不生病个 人账户资金可以累计滚存 缺陷 每一次住院有一个基本起付线的免赔额 分别为 一级医院 500 元 二级医院 750 元 三级医院 1000 元 这些费用需要员工自 行承担 甲类药和乙类药按比例报销 进口药不予报销 超过 4 万 元保障额度就得自行付钱 新农合 新农合 新型农村合作医疗 简称 新农合 是指由政府组织 引导 支持 农民自愿参加 个人 集体和政府多方筹资 以大病 统筹为主的农民医疗互助共济制度 属于我国基本医疗保险制度的 一种 背景 农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的 医疗保障制 度 在保障农民获得基本卫生服务 缓解农民因病致贫和因病返 贫方面发挥了重要的作用 它为世界各国 特别是发展中 国家所 普遍存在的问题提供了一个范本 不仅在国内受到农民 群众的欢 迎 而且在国际上得到好评 在 1974 年 5 月的第 27 届世界卫生 大会上 第三世界国家 普遍表示热情关注和极大兴趣 联合国妇 女儿童基金会在 1980 1981 年年报中指出 中国的 赤脚医生 制度在落后的农村地区提供了初级护理 为不发达国家提高医疗 卫生水平提供了样本 世界银行和 世界卫生组织 把我国农村的合 作医疗称为 发展中国家解决卫生经费的唯一典范 但自 70 年代末到 80 年代初 由于农村合作社体制的逐步解体 随农村内 的 工分制 瓦解 赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分 进而获得粮食等其他生活资料 赤脚医生便完全丧失了外出行医 的动力 另外 由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运 行提供资金来源 导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解 所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看 自从合作社体制瓦 解以后 农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态 合作 医疗在将近 50 年的发展历程中 先后经历了 20 世纪 40 年代的 萌芽阶段 50 年代的初创阶段 60 70 年代的发展与鼎盛阶段 80 年代的解体阶段和 90 年代以来的恢复和发展阶段 面对传统 合作医疗中遇到的问题 卫生部组织专家与地方卫生机构进行了 一系列的专题研究 为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论 基础 1996 年年底 中共中央 国务院在 北京召开全国卫生工作 会议 江泽民同志在讲话中指出 现在许多农村发展合作医疗 深得人心 人民群众把它称为 民心工程 和 德政 随着 我国经济与社会的不断发展 越来越多的人开始认识到 三农 问题是关系党和国家全局性的根本问题 而不解决好农民的 医疗 保障问题 就无法实现 全面建设小康社会 的目标 也谈不上现代 化社会的完全建立 大量的理论研究和实践经验也已表明 在农 村建立新型合作医疗制度势在必行 新型农村合作医疗制度 从 2003 年起在全国部分县 市 试 点 到 2010 年逐步实现基本覆盖全国农村居民 基药制度 基药制度 基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要 在 任何时候均有足够的数量和适宜的剂型 其价格是个人和社区能够 承受得起的药品 中国国家基本药物制度是对基本药物目录制定 生产供应 采购配送 合理使用 价格管理 支付报销 质量监管 监测评价等多个环节实施有效管理的制度 基药基药 起源发展起源发展 中国政府从 1979 年开始参加 WHO 基本药物行动计划 1996 年 中国首次发布了国家基本药物中成药和化学药品目录 然而 问题 在于 基本药物 在中国更多只是一个概念 而不是一种有效的公 共政策 众所周知 绝大多数基本药物都是普药 每一种基本药物 在我国都有几十家企业可以生产 并且会有不同的剂型 同样是基 本药物 不同的商品 价格自然不一样 但疗效的差别也许不大 由于众所周知的 以药养医 机制 医疗机构倾向于开贵药 多开药 这样导致相当一部分患者不仅用药过多 而且使用了过多价格昂贵 但疗效不一定很高的药物 由此导致了大家所说的 药价虚高 2009 年 8 月 我国启动国家基本药物制度建设 卫生部等 9 部门于 2009 年 8 月 18 日发布 关于建立国家基本药 物制度的实施意见 正式启动国家基本药物制度建设工作 实施意见指出 制定和发布 国家基本药物目录 按照防治必须 安全有效 使用方便 中西药并重 基本保障 临床首选的原则 结合中国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求 参照国际经验 合理确定中国基本药物品种剂型和数量 在保持数量相对稳定的基 础上 国家基本药物目录实行动态调整管理 原则上每三年调整一 次 政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物实行省级集中 网上公 开招标采购 并统一配送 国家发展改革委制定基本药物全国零售 指导价格 在保持生产企业合理盈利的基础上压缩不合理营销费用 基本药物零售指导价格原则上按药品通用名称制定公布 不分具体 生产地 企业 实行基本药物制度的县市区 政府举办的医疗卫生 机构配备使用的基本药物实行零差利销售 各地要按国家规定落实 相关政府补助政策 确立基本药物优先和合理使用制度 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物 其 它各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定的使用比 例 患者凭处方可以到零售药店购买药物 基本药物全部纳入基本 药品保障报销目录 报销比例明显高于非基本药物 实施意见明确了国家基本药物制度推进的时间表 2009 年每个省 区 市 在 30 的政府办城市社区服务机构和县基层医疗卫生机构 实施基本药物制度 包括实行省级集中 网上公开招标采购 统一 配送 全部配备使用基本药物并实现零差利销售 到 2011 年 初 步建立国家基本药物制度 到 2020 年全面实施规范的 覆盖城乡 的国家基本药物制度 国家基本药物目录 基层医疗卫生机构配备使用部分 2009 版 18 日正式公布 包括化学药品 中成药共 307 个药物品种 卫生部就此公布了第 69 号 卫生部令 明确这些基本药物目录自 2009 年 9 月 21 日起施行 国家基本药物目录 基层医疗卫生机构配备使用部分 2009 版 共分为四部分 第一部分是化学药品和生物制品 1 第二部分是中成 药 2 第三部分是中药饮片 颁布国家标准的中药饮片为国家基本 药物 国家另有规定的除外 最后一部分是有关说明 卫生部在 其官方网站上公布了这些具体内容 目录中的化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类 共 205 个品种 中成药主要依据功能分类 共 102 个品种 中药饮片不列 具体品种 用文字表述 国家基本药物目录是医疗机构配备使用药品的依据 主要包括两 部分 基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部 分 这次公布的是基层医疗卫生机构配备使用部分 其他部分是目 录基层部分的扩展 将配合公立医院改革试点尽快制定出台 据介绍 我国专门成立了国家基本药物工作委员会 负责协调解 决制定和实施国家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题 确定国家基本药物制度框架 确定国家基本药物目录遴选和调整的 原则 范围 程序和工作方案 审核国家基本药物目录 这一委员会由卫生部 国家发展和改革委员会 工业和信息化部 监察部 财政部 人力资源和社会保障部 商务部 国家食品药品 监督管理局 国家中医药管理局组成 二 二 三者的联系和区别 联系 不论是医保 新农合还是基药 都是国家为了提高国民生活质 量而建立的一种保障制度 区别 1 所属范畴不同 医保 新农合 基药 这三者同属国家医疗保险制度范畴 并且医保制度涵盖了新农合 而农保则属于养老保险制度范畴 2 适用人群不同 基本药物目录中的药品适用人群最广 对使用的人群范围没 有做出限制 我国的基本医疗保险制度由职工基本医疗保险 新型农村合 作医疗 城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度构成 城镇职 工医疗保险是针对有工作单位的在职员工的 城镇居民医疗保险是 针对没有工作单位的城镇居民的 新型农村合作医疗覆盖的是农村 居民 2009 年起实施的医保目录 统一了职工医保和居民医保用药 目录 包括工伤保险 生育保险用药及其增补的个别品种 注 城乡医疗救助制度是指通过政府拨款和社会捐助等多渠 道筹资建立基金 对患大病的农村五保户和贫困农民家庭 城市居 民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员 已参加 城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困 难群众给予医疗费用补助 农村医疗救助也可以资助救助对象参加 当地新型农村合作医疗 的救助制度 3 药品目录不同 医保目录和新农合目录 基本药物目录是不相同的 但是医 保目录中包含了国家基本药物目录 新农合报销药物目录分为县 及以上 乡 村三级 分别 供县 及以上 乡 村级新农合定点医疗机构参照使用 县级 及以上 新农合报销药物目录要包含全部国家基本药 物目录 并能基本满足诊治疑难重症的需要 乡级新农合报销药物目录要以国家基本药物目录 基层部分 为主体 可根据当地突出健康需求和新农合基金支付能力适当增加 增加的药品从本省 区 市 县级 及以上 新农合报销药物目录 内选择 村级新农合报销药物目录使用国家基本药物目录 基层部分 如地方根据实际确需增加民族药或地方特殊疾病用药 经省级卫 生行政部门批准 可适当增加相应药物品种 4 目录调整周期 基本药物 3 年调整一次 医保目录 5 年调整一次 新农合目录 各地不一样 无固定周期 5 报销比例不同 湖南省城镇职工医保 城镇居民医保政策范围内住院费用支付比 例目前分别为 76 和 60 年龄越大 住的医院级别越低报销比 例越高 作为县区统筹