Meta分析的步骤(完整版)

Meta 分析的完整步骤分析的完整步骤 Meta 分析的完整步骤 根据个人的体会 结合战友的经验总结而成 meta 的精髓就是对 文献的二次加工和定量合成 所以这个总结也算是对战友经验的 meta 分析吧 一 选题和立题 一 形成需要解决的临床问题 系统评价可以解决下列临床问题 1 病因学和危险因素研究 2 治疗手段的有效性研究 3 诊断方法评价 4 预后估计 5 病人费用和效益分析等 进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述 包括人群类型 疾病确切分型 分期 治疗手段或暴露因素的种类 预期结果等 合理选择进行评价的指标 二 指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性 关系到制定检索策略 三 制定纳入排除标准 二 文献检索 一 检索策略的制定 这是关键 要求查全和查准 推荐 Mesh 联合 free word 检索 二 文献检索 获取摘要和全文 国内的有维普全文 VIP CNKI 万方数据库 外文的有 medline SD OVID 等 三 文献管理 强烈推荐使用 endnote procite noteexpress 等文献管理软件进行检索和管理文献 查找文献全文的途径 在这里 讲一下找文献的过程 以请后来的战友们参考 不包括网上有电子全文的 1 查找免费全文 1 在 pubmed center 中看有无免费全文 有的时候虽然没有显示 free full text 但是点击 进去看全文链接也有提供免费全文的 我就碰到几次 2 在 google 中搜一下 少数情况下 NCBI 没有提供全文的 google 有可能会找到 使用 学术搜索 本人虽然 没能在 google 中找到一篇所需的文献 但发现了一篇非常重要的综述 里面包含了所有我 需要的文献 当然不是数据 但起码提供了一个信息 所需要的文献也就这么多了 因为 老外的综述也只包含了这么多的内容 这样 到底找多少文献 找什么文献 心里就更有 底了 3 免费医学全文杂志网站 W 提供很过超过收费期的免费 全文 2 图书馆查馆藏目录 包括到本校的 当然方便 使用 pubmed 的 linkout 看文献收录的数据库 就知道本校的是 否有全文 其它国内高校象复旦 北大 清华等医学院的全文数据库都很全 基本上都有 权限 上海的就有华东地区联目 查国内各医学院校的图书馆联目 这里给出几个 1 中国高等院校医药图书馆协会的地址 可以 看到有 现刊联目查询 和 过刊联目查询 当然 查询结果不可全信 里面有许多错误 本人最难找的两篇文章全部给出了错误的信息 后来电话联系证实的 2 再给出两个比较好的图书馆索要文献的 email 地址 有偿服务 但可以先提供文献 后 汇钱 当然做为我们 一定要讲信誉吆 一是解放军医学图书馆信息部 xxbmlpla 电话 01066932429 3 二是复旦大学医科图书馆 原上医 ill 联系人 周月琴 王蔚之 郑荣 电话 021 54237822 需下载文献传递申请表 http 202 120 76 225 ill doc 其他 的图书馆要么要求先交开户费 比如协和 500 元 要么嫌麻烦 虽然网上讲过可提供有 偿服务 在这里我就不一一列出了 3 请 DXY 战友帮忙 在馆藏文献互助站中发帖 注意格式正确 最好提供 linkout 的多个数 据库的全文链接 此时为帮助的人着想 就是帮助自己 自己也同时帮助别人查文献 一 来互相帮助 我为人人 人人为我 二则通过帮助别人可以积分 同时学会如何发帖和下 载全文 我就感觉通过帮助别人收获很大 自己积分越高 获助的速度和机会也就相应增 加 现在不少免费的网络空间 我常用爱存 比发邮件简便很多 所 以如果你求助以后 要及时去 我的论坛 中查看帖子 有的很快就把下载链接发过来了 不要一味只看邮箱 4 实在不行 给作者发 email 这里给出一个查作者 email 的方法 先在 NCBI 中查出原文献 作者的所有文章 注意不要只限于第一作者 display abstract 并尽可能显示多的篇数 100 200 500 然后在网页内查找 一般在 前的字母会与人名有些地方相似 再 根据地址来确定是否是同一作者 5 查找杂志的网址 给主编发信求取全文 这里我就不讲查找的方法了 DXY 中有许多帖 子 我的一篇全文就是这样得到的 6 向国外大学里的朋友求助 国外大学的图书馆一般会通过馆际互借来查找非馆藏文献 且获得率非常高 我的三篇文献是通过这一途径得到的 如果还是找不到 那就 我也没辙了 还有朋友如有其他的方法 不妨来这里交流 难 度不小吧 比起做实验来如何 三 对文献的质量评价和数据收集 一 研究的质量评价 对某一试验研究的质量评价主要是评价试验结果是否有效 结果是什么该结果是否适用于当 地人群 下面一系列问题可以帮助研究者进行系统的质量评价 该研究的试验设计是否明确 包括研究人群 治疗手段和结果判定方法 试验对象是否随机分组 病人的随访率是否理想及每组病人是否经过统计分析 受试对象 研究人员及其它研究参与者是否在研究过程中实行 盲法 各组病人的年龄 性别 职业等是否相似 除进行研究的治疗手段不同外 其它的治疗是否一致 治疗作用大小 治疗效果的评价是否准确 试验结果是否适用于当地的人群 种族差异是否影响试验结果 是否描述了所有重要的治疗结果 治疗取得的效益是否超过了治疗的危险性和费用 系统评价者应根据上述标准进行判断 不 满足标准的文献应剔除或区别对待 数据合并方法不同 以保证系统评价的有效性 二 数据收集 研究者应设计一个适合本研究的数据收集表格 许多电子表格制作软件如 Excel Access 和数据库系统软件如 FoxPro 等 可以用于表格的制作 表格中应包括分组情况 每组样本 数和研究效应的测量指标 根据研究目的不同 测量指标可以是率差 比数 odds 相对 危险度 relative risk 包括 RR 和 OR 各研究间作用测量指标不一致 需转化为统一指标 常用的统一指标是作用大小 Effect Size ES ES 是两比较组间作用差值除以对照组或合并 组的标准差 ES 无单位是其优点 三 数据分析 系统评价过程中 对上述数据进行定量统计合并的流行病学方法称为 Meta 分析 Meta analysis Meta 意思是 more comprehensive 即更加全面综合 通过 Meta 分析可以达到以下目的 1 提高统计检验效能 2 评价结果一致性 解决单个研究间的矛盾 3 改进对作用效应的估计 4 解决以往单个研究未明确的新问题 统计分析的指标 一 异质性检验 1 检验原理 meta 分析的原理首先是假定各个不同研究都是来自非同一个总体 H0 各个不同样本来自不 同总体 存在异质性 备择假设 H1 如果 p 0 1 拒绝 H0 接受 H1 即来自同一总体 这样 就要求不同研究间的统计量应该接近总体参数真实值 所以各个不同文献研究结果是比较接 近 就是要符合同质性 这时候将所有文献的效应值合并可以采用固定效应模型的有些算法 如倒方差法 mantel haenszel 法 peto 法等 2 分类 异质性检验 包括三个方面 临床异质性 统计学异质性和方法学异质性 作 meta 分析 首先应当保证临床同质性 比如研究的设计类型 实验目的 干预措施等相同 否则就要 进入亚组分析 或者取消合并 在满足临床同质性的前提下 非常重要 不能一味追求统 计学同质性 首先考虑专业和临床同质性 我们进一步观测统计学同质性 临床异质性较大时不能行 meta 分析 随机效应模型也不行 只能行描述性 系统综述 systemic reviews SR 或分成亚组消除临床异质性 解决临床异质后再考虑统计学 异质性的问题 如果各个文献研究间结果不存在异质性 p 0 1 选用固定效应模型 fixed model 这时 其实选用随即效应模型的结果与固定效应模型相同 如果不符合同质性要求 即异质性检验 有显著性意义 p 0 1 这时候固定效应模型的算法来合并效应值就是有偏倚 合并效应值会偏 离真实值 所以 异质性存在时候要求采用随机模型 主要是矫正合并效应值的算法 使得结果 更加接近无偏估计 即结果更为准确 此外 这里要说明的是 采用的模型不同 和合并效应值的方法不同 都会导致异质性检验 P 值存在变动 这个可以从算法原理上证明 不过 P 值变动不会很大 一般在小数点后第三位的 改变 异质性检验的 Q 值在固定模型中采用倒方差法和 Mantel haenszel 法中也会不同 随机效应模型是不需要假定各个研究来自同一个总体为前提 本来就是对总体参数的近似 无偏估计 这个与固定模型不一样 必须要同质为基础 所以随机模型来作异质性检验简 直是 画蛇添足 无奈之举 因此 随机模型异质性检验是否有统计学意义都是可以用 而固定模型必须要求无异质性 可以证明和实践 如果无异质性存在的时候 随机模型退化为固定 即固定模型的结果于 随机模型的合并效应值是相等的 具体见下图 目前 国内外对 meta 分析存在异质性 尤其是异质性检验 P 值很小的时候 具体范围我不清 楚 是 0 05 0 1 吗 请版主补充 学术界有着不同的争论 很多人认为这个时候做 meta 分析是没有意义 相当于合并了一些来自不同总体的统计结果 也有人认为 这些异质性的存 在可能是由于文献发表的时间 研究的分组 研究对象的特征等因素引起 只要采用亚组分析 或 meta 回归分析可以将异质性进行控制或解释 还是可以进行 meta 分析 至少运用随机效 应模型可以相对无偏的估计总体 这里要强调的是 异质性检验 P 值较小时候 最好能对异质 性来源进行分析和说明 合理进行解释 同时进行亚组分析 相当于分层分析 消除混杂 因素造成的偏倚 bias 3 衡量异质性的指标 一个有用的定量衡量异质性的指标是 I2 I2 Q df Q x 100 此处的 Q 是卡方检验的 统计值 df 是其自由度 Higgins 2003 Higgins 2002 这个 I2 值代表了由于异质性而不是 抽样误差 机会 导致的效应占总效应估计值的百分率 I2 值大于 50 时 可以认为有 明显的异质性 参考 二 敏感性分析 1 敏感性分析的含义 改变纳入标准 特别是尚有争议的研究 排除低质量的研究 采用不同统计方法 模型分 析同一资料等 观察合并指标 如 OR RR 的变化 如果排除某篇文献对合并 RR 有明显影 响 即认为该文献对合并 RR 敏感 反之则不敏感 如果文献之间来自同一总体 即不存 在异质性 那么文献的敏感性就低 因而敏感性是衡量文献质量 纳入和排除文献的证据 和异质性的重要指标 敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量 通过排除某些低质量的研究 或非盲 法研究探讨对总效应的影响 王吉耀第二版 P76 中 排除某些低质量的研究 再评价 然后前后对比 探讨剔除的试验与该类研究特征或类 型对总效应的影响 王家良第一版八年制 P66 154 敏感性分析是从文献的质量上来归类 亚组分析主要从文献里分组病例特征分类 敏感性分析是排除低质量研究后的 meta 分析 或者纳入排除研究后的 meta 分析 亚组分析是根据纳入研究的病人特点适当的进行分层 过多的分层和过少的分层都是不好 的 例如在排除某个低质量研究后 重新估计合并效应量 并与未排除前的 Meta 分析结果进 行比较 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳健性 若排除后结果未发生大的变化 说明敏感性低 结果较为稳健可信 相反 若排除后得到差别较大甚至截然相反结论 说 明敏感性较高 结果的稳健性较低 在解释结果和下结论的时候应非常慎重 提示存在与 干预措施效果相关的 重要的 潜在的偏倚因素 需进一步明确争议的来源 2 衡量方法和措施 其实常用的就是选择不同的统计模型或进行亚组分析 并探讨可能的偏倚来源 慎重下结 论 亚组分析通常是指针对研究对象的某一特征如性别 年龄或疾病的亚型等进行的分析 以 探讨这些因素对总效应的影响及影响程度 而敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量 通过排除某些低质量的研究 或非 盲法的研究以探讨对总效应的影响 建议可以看参考王吉耀主编 科学出版社出版的 循证医学与临床实践 敏感性分析只有纳入可能低质量文献时才作 请先保证纳入文献的质量 纳入文献的质量 评价方法 如果是 RCT 可选用 JADAD 评分 如果病因学研究 我认为使用敏感性分析是 评价文献质量 前提是符合纳入标准 的较为可行的方法 敏感性分析是分析异质性的一种间接方法 有些系统评价在进行异质性检验时发现没有异质性 这时还需不需要作敏感性分析 我的看法是需要 因为我觉得异质性也是可以互相抵消的 有时候作出来没有异质性 但 经过敏感性分析之后 结果就会有变化 三 对入选文献进行偏倚估计 发表偏倚 publication bias 评估 包括作漏斗图 和对漏斗图的对称性作检验 可以用 stata 软件进行 egger 检验 人是活的 软件是死的 临床是相对的 统计学是绝对的 四 总结 一 结果的解释 Meta 分析结果除要考虑是否有统计学意义外 还应结合专业知识判断结果有无临床意义 若结果仅有统计学意义 但合并效应量小于最小的有临床意义的差值时 结果不可取 若 合并效应量有临床意义 但无统计学意义时 不能定论 需进一步收集资料 不能推荐没 有 Meta 分析证据支持的建议 在无肯定性结论时 应注意区别两种情况 是证据不充分 而不能定论 还是有证据表明确实无效 二 结果的推论 Meta 分析的结果的外部真实性如何 在推广应