喉罩通气的临床应用

喉罩通气的临床应用,(Laryngeal Mask Airway,LMA),喉罩的历史,1982年Dr. Archie Brain发明1983年Dr.Archie Brain临床应用(Royal London Hospital) 1984年急诊医学档案首先描述1988年 正式投入生产1989-2000年特殊喉罩发明和应用1993年 被ASA作为困难气道处理的指南10年间 全世界已应用1亿人次发表了大量的论文,喉罩占全麻的比例,英国30-60%澳大利亚50%美国和欧洲30%香港伊利沙白医院20%新加坡囯立大学医院30%新华医院15%仁济医院10%,主要优点,使用简便，迅速建立人工气道(自主、控制)插管成功率高，未训练87%,总成功99.81%通气可靠，取代面罩效果更好 可避免咽喉及气管粘膜损伤 刺激小、心血管反应小 急救(紧急通气),缺点,封闭效果不好，可发生胃胀气(尤其IPPV)，不宜过高正压通气喉罩比面罩易发生食管反流，饱胃病人禁用口腔分泌物增多,适应证,1.门诊及短小手术全麻病人2.全麻下行成人和儿童的短小体表和四肢手术3.需要紧急建立人工气道的病人4.需要气道保护而不能气管插管的病人5. CT检查及介入治疗镇静或全麻的气道管理6.颈椎不稳定全麻病人7.危重病人MRI检查,下列特殊情况可应用LMA,1、合并有心血管疾病的病人：LMA可用于有冠心病病人需要在全麻下行短小的体表和四肢手术。LMA的插入对心血管的影响比在直接喉镜下行气管内插管要小。2、神经外科手术病人：在颅内动脉瘤夹闭手术病人和颅内压升高的病人，手术操作结束后，在较深麻醉下拔出ETT，插入LMA，这样可减少全麻病人在拔管时出现的高血压和咳嗽，避免颅内压升高。,3、头颈外科和眼科手术：LMA非常适用于全麻下行头部、颈部的短小手术。包括：眼科手术、耳鼻喉手术和整容手术。LMA通气道可弯曲，可减少对手术野的影响。对眼内压升高的病人行眼内手术，麻醉诱导后在直接喉镜下行气管内插管操作和术后拔出ETT将明显增加IOP，而LMA的插入和拔出对IOP的影响较小。,4、呼吸内科和胸外科：在表面麻醉加镇静或全麻下，插入喉罩，保留自主呼吸，用静脉麻醉或吸入麻醉维持，进行下列操作：（1）通过喉罩行纤维喉镜和纤维支气管镜检查；（2）通过喉罩用Nd-YAG激光切除气管内和隆突 上肿瘤；（3）通过喉罩放置气管和支气管扩张器；（4）在ICU，可通过喉罩放入纤维支气管镜，在纤维支气管镜指导下行经皮气管造口术。由于在困难气道病人硬气管镜放置困难和气管插管困难或由于气管肿瘤靠近声门而不宜行气管插管病人，通过喉罩行纤维喉镜、纤维支气管镜检查或行激光切除气管内和隆突上肿瘤是唯一选择。,5、手术室外的麻醉：成人和儿童在手术室外进行的小的治疗或诊断性的操作，这些操作刺激小、疼痛轻，但要求病人在一段时间内保持不动。比如：放射治疗、血管造影和介入治疗、内窥镜检查和电复律术。在静脉诱导下，插入喉罩，保持自主呼吸，用TIVA或TCI维持麻醉，可进行上述操作。,禁忌证,绝对禁忌1.未禁食及胃排空延迟病人2.有反流和误吸危险:如食道裂孔疝、妊娠、肠梗阻、 急腹症、胸腔损伤、严重外伤病人和有胃内容物返流史3. 气管受压和气管软化病人麻醉后可能发生的呼吸道梗阻4. 肥胖、口咽病变及COPD、怀孕超过14周5. 张口度小，喉罩不能通过者,相对禁忌,1.肺顺应性低或肺阻力高的病人 此类病人通常正压通气(25-30cmH20)，常发生通气罩周围漏气和麻醉气体进入胃内。2.咽喉部病变:咽喉部脓肿、血肿、水肿、组织损伤和肿瘤的病人。喉部病变可能导致上呼吸道梗阻时 3.呼吸道不易接近或某些特殊体位 如采用俯卧、侧卧和需麻醉医师远离手术台时。因LMA移位或脱出及呕吐和反流时，医师不能立即进行气管插管和其他处理,喉罩型号的选择,第一代 LMA 标准型应用范围,急诊科、ICU等急救科室麻醉及困难气道处理不希望使用气管内插管麻醉(声乐工作者,肺部感染病人等)全麻短小体表和四肢手术(一般小于2h),喉罩的构造,通气管道通气罩充气管道,LMA的使用方,准备工作 1.仔细检查通气罩和通气导管2.将通气罩充气，检查无漏气后尽可能抽尽通气罩内的气体，抽气后形成一个边缘向后翻的椭圆形，使边缘平整无皱折，这样可使通气罩前端较为坚硬，有利于其通过会厌下方，防止会厌下翻阻塞呼吸道。3通气导管应能向后弯曲180度，且无扭折发生。4润滑 将通气罩前端后面涂上润滑油，前面则不需要 。,麻醉诱导要点：,插入LMA时可不使用肌肉松弛药，但麻醉深度应略深于使用口咽通气道，以消除咽反射并使下颌松弛，否则插入LMA中有引起咳嗽或喉痉挛的可能。 联用肌肉松弛药可改善LMA的插入成功率。另外，在清醒病人满意表面麻醉后，亦能耐受LMA的插入操作。,麻醉诱导和维持,：喉罩插入时需要有足够的麻醉深度，以防止呼吸道反射的发生。麻醉诱导可用Fentanyl 2.0-2.5mcg/kg和Propofol 2-2.5mg/kg，也可用Fentanyl 2.0-2.5mcg/kg和用TCI给予Propofol诱导, 静脉小剂量Midazolum可减少诱导时Propofol的用量。喉罩插入后，病人可保留自主呼吸也可行正压通气。麻醉维持可吸入O2/N2O/Isoflurane合用椎管内麻醉、神经阻滞或局部浸润麻醉；也可用TCI给予 Propofol和阿片类药物维持麻醉。,麻醉监测：,血压、心电图、SpO2、FiO2、FiN2O、EtCO2、Et Isoflurane,标准置入法 Brain推荐的标准插入操作方法如下:,A.病人的头成向后仰伸位，以左手或请助手打开病人嘴巴，象握笔样食指握住气囊和气道的连接部，面罩的栅孔必须沿着咽后壁，气道上标志黑线应向前正对着上唇部紧贴着硬腭推入。,B. LMA前端紧贴门齿内侧，并将LMA后面紧贴硬腭推入咽喉部后壁，转向向下，直到阻力产生无法前进；C.在连接呼吸回路前，先以建议的空气量打入通气罩，此时通气管道约推出0.7cm，且甲状软骨和环状软骨处略膨出；在通气罩充气前，不应将通气导管固定或与通气环路相连接，因为充气中如果握持通气导管；有造成LMA前端位置太深的可能。D. 将LMA与通气环路相连接，并评估通气的满意程度，如果不能进行满意通气，除非考虑是由于麻醉深度过浅造成的声门闭合，否则应拔除LMA重插;,E. 确认LMA位置正确后，放置牙垫并固 定；F.诱导和维持中，应避免麻醉过浅；G. 正压通气时，气道压应小于20cmH2O， 避免胃胀；H. LMA拔除的时机：麻醉结束，病人自 主呼吸好，呼吸道反射恢复，睁开眼 和开口配合时，拔出LMA前不给予 吸痰刺激。,Standard Insertion Technique,普通喉罩插入后的正确位置,普通插入咽喉部，通过充气管道给通气罩充气后在喉周围形成一个密封圈，前端应位于上食道括约肌处，约在第六、七颈椎，两侧面向梨状窝，顶端位于扁桃腺与舌根下。,普通喉罩插入后正确位置的判断：,LMA通气满意 无漏气 胸部起伏良好 肺顺应性正常 肺听诊呼吸音正常,(一)插入中遇到阻力,如果通气罩前端刚到舌根后即遇阻力，则可能是通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的咽后组织，如扁桃体肥大。当通气罩的前端紧贴食管上端括约肌时，通常可感到阻力，如果未感到此阻力，则可能是LMA前端向后反折。在LMA前端将到达食管上端括约肌前通过杓状软骨后时，可有“咔哒样感觉。,(二)颈部隆起,当LMA的通气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，颈前组织隆起应是对称性的。,(三)胸部起伏和听诊,如LMA位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。如果LMA阻塞呼吸道，人工通气困难。将听诊器放置在颈前区听诊呼吸音声，可听到喘鸣音，而加深麻醉不能使喘鸣消失。颈部听诊亦能发现LMA与咽部之间的漏气情况。,(四)ETCO2：测定 对于评估LMA通气的满意程度相当有用。观察ETC02波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。麻醉减浅和肌张力恢复亦可造成ETCO2波形改变。 实时PetCO2波形监测是安全保证 (五)张口观察(六)FOB检查：83可看见声门，54 可看见会厌。,LMA插入困难的常见原因,麻醉深度不满意张口受限通过咽后壁困难头、颈部活动受限咽部病变 气管插管困难,LMA位置不当及处理,(一)LMA位置不当的发生率： 文献中报道的LMA位置不当发生率有明显不同，此差别与采用的插入方法和操作者的经验有关。LMA位置欠满意的发生率在小儿高于成年人。,常见原因： 通气罩内的气体未被完全抽空； 通气罩未被良好润滑； 重复使用后通气罩老化,(二)常见的LMA位置不当 会厌向后翻转(会厌下翻) 通气罩移位至喉内 LMA插入深度不足 LMA插入过深 LMA扭转 LMA折叠,(三)LMA位置不当的预防 采用正确的插入方法 足够的麻醉深度，以抑制呼吸道反射 良好润滑，则前端发生折叠的可能性极小,改良性插入方法：包括旋转法、侧路法、LMA部分充气法、直接喉镜法。如果在采用标准插入方法插入LMA发生困难，可试用这些方法。 采用辅助插入装置 LMA的大小： 选用合适大小的LMA。,(四)LMA位置不当的处理,如果插入LMA后发现其位置不当且有呼吸道部分或完全性梗阻，应立即拔出，选用合适喉罩重插。,LMA的维持,虽然在浅麻醉下病人即能满意耐受LMA，但满足手术仍需足够的麻醉深度。应用中如果发生喉痉挛、呛咳或屏气，应进行人工通气和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期间，需经常检查呼吸道通畅的程度和LMA的位置正确与否，有条件者可监测ETC02和Sp02。 LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能维持ETCO2满意，通气压应尽可能低。通常要求最大通气压低于1725 cmH2O，以防气体从通气罩内漏出或大量气体漏入胃内。,文献报道：普通喉罩在口咽部的漏气压（Oropharyngeal Leak Pressure, OLP）平均为20cmH2O。因此在全麻术中使用普通喉罩，应保留自主呼吸，避免长时间使用正压通气；特别是对肺顺应性差的患者，应避免使用正压通气。,LMA的拔除,手术结束，待病人清醒和呼吸道保护性反射恢复后，通气量正常，放掉通气罩内气体，然后将LMA拔除。而拔出时机尤为重要，麻醉过深易出现呼吸道梗阻，过浅则可发生屏气、喉痉挛、牙关紧闭和呕吐返流。,存在问题、意外和并发症,插管失败漏气反流和误吸气道阻塞喉痉挛,CO2潴留咽喉疼痛咬破喉罩通气管通气导管断裂,应用LMA的并发症,(一)误吸和反流 与带套囊的气管导管相比，LMA不能有效防止胃内容物误吸。研究发现，应用LMA病人的胃内容物反流发生率可高达33，但是，具有临床意义的误吸发生率仅为19 0001250000，一项非对照研究报道采用LMA施行IPPV，观察6年3000例腹腔镜手术患者中仅有2例返流，无误吸出现。,1.可能原因 插入LMA后进行支气管镜检查，615 病人的食管开口处于通气罩内。 LMA在喉部的密闭性并不完全，一般认为开启压在1520cmH20。 LMA时，食管下端扩约肌的屏障作用可能降低，因为LMA对咽部的持续压迫，造成放射性扩张，但食管上段括约肌张力均能保持正常。 应用LMA进行人工通气时，如压力过高可将大量的气体压人胃中，引起胃扩张。,2.预防措施 选用合适型号的LMA和仔细的LMA插入操作、良好的肌肉松弛、低通气罩充气压和正压通气中尽可能降低通气压进行环状软骨压迫等。,(二)呼吸道梗阻,1.原因 LMA位置不当通气罩折叠、会厌下垂部分遮盖 声门通气罩充气过度通气罩旋转、通气导管扭折、异物喉痉挛和声门闭合,2.处理 因LMA位置不当造成呼吸道梗阻和病人缺O2时，应立即拔出LMA重新插入或改用其他通气方法。 会厌下垂部分遮盖声门口能造成呼吸道梗阻。通气罩压迫会厌可引起不完全性呼吸道梗阻。此在婴幼儿十分常见，应及时调整LMA的位置。,应避免采用通气罩过量充气法来防止漏气。在麻醉深度不满意的情况下，插入LMA可造成声门闭合和屏气，但只要暂时不移动LMA，在2030s后声门闭合会自动消失。喉痉挛的发生率较低，约为13，主要发生在麻醉诱导期和苏醒期。一旦发生喉痉挛，应充分供氧，待麻醉加深后方能移动LMA。,(三)呼吸道损伤和咽痛、吞痛吞咽困难,可由于插入时损伤和粘膜肌肉的持续受压，与操作的熟练程度、LMA大小、通气罩注入空气的多少，Grady等研究认为选用合适大小的LMA以恰能防止漏气的最小气量是减少吞痛发生的有效方法，但比气管插管发生率小得多，程度轻得多。,(四)LMA意外性脱出,最常发生于麻醉维持期和苏醒期。常见原因是：病人头部位置改变、固定不牢、通气罩充气过量、LMA型号不合适等。如果LMA仅滑出23cm，通常能将其推送回合适的位置。,(五)通气罩周围漏气,通气罩周围漏气的发生率大约为820，多由通气罩型号、位置或充气量不合适所致。另外，正压通气中压力过高亦是导致通气罩周围漏气的原因之一，当病人采用控制呼吸全麻时，如果麻醉变浅使肺顺应性差、自主呼吸恢复的对抗、咽缩肌的活动，会造成漏气，应加深麻醉应用肌松剂即可消除漏气，而不需调整喉罩。,（1）预防漏气,漏气原因： LMA型号的大小 气道的密封性 气腹压力较高 病人肥胖等 漏气程度与手术时间,病人体位,颈部紧张度,通气阻力等有关,（2）预防漏气方法,调整病人体位 调整LMA位置 调整充气量 减少潮气量,增加呼吸频率,降低Paw,（3）仍然漏气,根据情况,虽然漏气,但手术时间短,PetCO2不升高,SPO2不降低,可继续 LMA通气 漏气较严重,有明显通气不足;或漏入胃内的气体较多,影响手术,则改为气管插管,（4）控制气道压力,正压通气时气道压力不宜超过20 cmH2O腹腔镜手术中腹内充气压力不宜超过20mmHg 气道压力升高时，应减少潮气量,加快呼吸频率,(六)胃 胀 气,如果LMA不能准确占据下咽部，特别是通气罩使喉部发生不完全性梗阻时，正压通气中气体可进入胃中。当麻醉深度不满意造成声门关闭时，也能发生胃胀气。小儿发生此并发症的可能性高于成年人。,普通喉罩在困难插管病人中的应用,近十年来，LMA在处理困难气道（通过面罩通气困难或/和插管困难）方面的应用引起了广泛的重视。主要在下面两方面应用： 1、在未预料到的困难插管病人的应用：在麻醉诱导后，发现插管困难，特别是在“ 既不能插管，又不能通过面罩通气”的紧急情况下，可首先选LMA。LMA成功插入后，可采取下列三种办法：（1）对短小体表和四肢手术可直接使用LMA在保留自主呼吸或IPPV下进行；（2）可通过LMA行气管内插管；（3）病人清醒后，在表面麻醉和镇静下用引导行气管内插管，在没有的情况下可经鼻行盲插气管内插管。,2、在已预料到的困难插管病人中应用：术前通过Mallampatti评分、开口度、甲頦距离、颈部活动情况预知困难插管，或过去做过全麻，被麻醉医生告之困难插管，首选在表面麻醉下用纤维喉镜引导行气管内插管，在没有纤维喉镜的情况下可经鼻行盲插气管内插管，但对不合作的病人可在麻醉诱导下插入LMA，再通过LMA行气管内插管。,喉罩类型,一.第一代 标准型 气道喉罩气囊