中医妇科学-优势病种中医诊疗方案.doc

附件1 中医诊疗方案：慢性盆腔炎 1定义CPID是指女性上生殖道(子宫、输卵管、卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症病变所引起的症状和体征。2.诊断2.1诊断依据：2.1.1病史多有急性盆腔炎病史2.1.2 症状主症：小腹疼痛，腰骶胀痛，带下异常，带下量多、色黄、气臭；次症：神疲乏力，低热起伏，月经不调，经行腹痛加重，胸胁乳房胀痛，形寒肢冷，小便黄，大便干燥，或大便溏泄，舌象异常，如舌质红或暗红，边尖瘀点或瘀斑，脉沉弦或弦涩。2.1.3 体征子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧或双侧输卵管成索状增粗或/和子宫一侧或双侧片状增厚、压痛；一侧或双侧宫骶韧带增粗、触痛；一侧或双侧附件包块、压痛。上述体征至少同时具备下列三项：下腹压痛伴或不伴反跳痛；宫颈举痛、宫体压痛；附件区（索状增粗或片状增厚或包块）压痛。2.1.4 辅助检查血常规检查：白细胞总数及中性粒细胞减少增高；血沉增快；宫颈管分泌物涂片或培养：可发现淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；B超检查：可探及直肠子宫凹陷积液、盆腔炎性包块或脓肿；经阴道后穹窿穿刺：可抽出炎性渗出液或脓液；血清CA125可增高；C反应蛋白可增高；血清或腹水同种淀粉酶可降低；腹腔镜检查：可见子宫、输卵管表面充血水肿、脓性渗出，或粘连包裹病灶，或脓肿形成。根据上述主要症状、必备体征，辅助检查（至少具备12项），结合病史即可诊断。2.2鉴别诊断：2.2.1.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的痛经呈继发性、进行性加重，若能触及典型触痛结节，有助于诊断。B型超声检查有助于鉴别。鉴别困难时应行腹腔镜检查。 2.2.2卵巢囊肿 输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形，囊壁较薄，周围有粘连;而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。 2.2.3.卵巢癌 附件炎性包块与周围粘连，不活动，有时易与卵巢癌相混淆，慢性炎性包块多为囊性;而卵巢癌包块多为实性，较硬，表面不规则，子宫直肠窝可扪及质硬的结节，常有腹水，患者一般情况较差，B型超声检查有助于鉴别。 诊断有困难时，可借助于腹腔镜检查或病理活体组织检查。 2.2.4.陈旧性宫外孕 多有闭经史及阴道流血，偏于患侧下腹痛，妇科检查子宫旁有粘连的包块，触痛，腹腔镜检查有助于诊断。 2.2.5.结核性盆腔炎 也是慢性疾病，多有其他脏器的结核史，腹痛常为持续性，偶有闭经史，常有子宫内膜结核，腹胀，偶有腹部包块，X线检查下腹部可见钙化灶，包块位置较慢性盆腔炎高，腹腔镜检查活检可明确诊断。3.理法方药3.1病因病机肝郁气滞、寒湿凝滞、湿热瘀结、肝郁脾虚为冲任阻滞、胞脉失畅的常见原因。肝气内伤，气行不畅，血行瘀阻结于胞宫，可见肝郁气滞之象；寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与气血相结，血行不畅，则寒湿凝滞；湿热之余邪与气血搏结于冲任胞宫。经行、劳累耗伤气血，正气虚衰，可见湿热瘀结之象；脾虚之人，情志不畅，肝气郁滞，木旺乘土。运化失司，聚湿成痰，留滞与冲任、胞宫发为本病。3.2理法方药慢性盆腔炎的辨证分型及理法方药（详见下页表格）证型理法方药气滞血瘀型肝气内伤，气行不畅，血行瘀阻结于胞宫，发为本病。舌紫暗，脉弦涩为气滞血瘀之象理气行滞，活血化瘀逍遥舒坤汤柴胡12g，赤芍15 g ，白芍12 g，当归12 g，茯苓12 g，炒白术12 g ，制香附12 g ，枳壳12 g，路路通12 g，王不留行15 g，皂角刺15 g，败酱草18 g，红藤30 g，小茴香6 g，制乳香6 g ，制没药6 g，日一剂，两次分服寒凝血瘀证寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与气血相结，血行不畅，发为本病。舌暗红，脉沉迟为寒凝血瘀之象。温经散寒、活血祛瘀少腹逐瘀汤小茴香6 g，干姜9 g，延胡索9 g，没药12 g，当归15 g，川芎12 g，官桂9 g，赤芍12 g，蒲黄15 g，丹参12 g，日一剂，两次分服湿热瘀阻证湿热之余邪与气血搏结于冲任胞宫。经行、劳累耗伤气血，正气虚衰，发为本病。舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数，亦为湿热瘀结之象。清热利湿，祛瘀散结仙方活命饮白芷6 g ，半夏12 g ，薏苡仁30g ，金银花15 g ，赤芍12 g ，当归12 g ，甘草12 g ，皂角刺12 g ，陈皮15 g ，穿山甲12 g ，天花粉12 g ，乳香12 g ，没药12 g ，日一剂，两次分服肝郁脾虚证脾虚之人，情志不畅，肝气郁滞，木旺乘土。运化失司，聚湿成痰，留滞与冲任、胞宫发为本病。舌体胖大，边有齿痕，脉弦滑为肝郁脾虚之象。疏肝理脾，化湿活血逍遥散加减甘草10 g ，当归15 g ，茯苓15 g ，白芍20g ，白术15g ，柴胡10 g ，枳实10 g ，薄荷6 g ，半夏10 g ，日一剂，两次分服3.3其他治疗3.3.1西医疗法：多用于急性发作期抗生素：宜联适用药，最好根据细菌培养和药敏试验选用药物。青霉素G：逐日240万1000万单位，静脉滴注；病情好转后减至逐日80万160万单位，分次肌肉注射。红霉素：逐日11.5g，静脉滴注，加用卡那霉素0.5g，逐日2次，肌肉注射。庆大霉素：逐日16万32万单位，静脉滴注或分23次肌肉注射。在使用抗生素的同时，可用一糜蛋白酶5mg或透明质酸1500单位，肌肉注射，隔日1次，510次为一疗程。也可抗生素与泼尼松同时应用，泼尼松5mg，逐日口服3次，停药后应逐渐减量。3.3.2中医特色疗法：运用精纯中药方剂，将“服、敷、灌、”有机结合，疏肝理气、化瘀止痛，加速盆腔血液循环，修复受损细胞，从而消除炎症。另外，参考其他医家的研究成果，积极运用中医适宜技术和现代技术，采用推拿法、刺络拔罐法、中药离子渗透法治疗慢性盆腔炎。3.3.2.1. 消癥散外敷加TDP神灯（千年健60g，川断120g，追地风60g川椒60g，五加皮120g，白芷120g，桑寄生120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活60g，独活60g，赤芍120g，归尾120g，血竭60g，乳香60g，没药60g）。3.3.2.2.红藤煎保留灌肠（红藤30g，败酱草30g，鸭跖草30g，桃仁10g，公英 30g，地丁30g，三棱10g，莪术10g）。3.3.2.3. 推拿法（一指禅法、鱼际揉法、推法、点法、擦法等手法）：关元、中极、归来、肾俞、血海、膈俞、三阴交、阴陵泉、八髎等穴位。3.3.2.4刺络拔罐法：关元、气海、血海、膈俞等穴位，先刺络，后拔罐。3.3.2.5中药离子渗透法：用当归、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、川椒、乳香、没药、香附、丹参、赤芍、血竭(后入)、红花、桂枝，水煎浓缩以浸湿纱布置于病变处或事先选好的穴位上，通过离子导入机导入治疗。3.3.2.6物理治疗:(1)蜡泥疗法:蜡泥溶化后掺入浓缩中药汁（羌活10g，独活10g，川芎10g，红花10g，附子15g，肉桂10g），稍冷后，缓缓铺倒于下腹部及腰骶部，每次30分钟，隔日1次，10次为1疗程。(2) 热水坐浴:一般用中药坐浴（羌活30g，独活30g，红花20g，桃仁20g，陈皮15g，车前草15g），水温约为40，每日1次，每次10-20分钟，5一10次为l疗程。（3）中药熏蒸：是根据每个人的体质特点，辨证施治不同的中药配方，以中药蒸汽为载体渗入体内，改善人体微循环，在热力、蒸汽和药物的共同作用下，从而起到疏通腠理、祛风除湿、疏通经络、活血化瘀等功效。（4）温和灸：将艾条点燃后悬置在关元穴上，进行温熨，借灸火的热力达到调和阴阳，补益气血，疏通经络、调和营卫、平衡阴阳。另外，配合盆腔治疗仪系统，在一定温度范围内杀死病原体、病毒及炎性细胞，快速安全消除炎症。治疗方法无副作用、无痛苦、病人感觉良好，愿意接受。独占高精度温度控制的阴道电极及腹部电极，不损伤皮肤，无疼痛及胃肠刺激。4.临床路径4.1.询问病史与体格检查、妇科检查4.2中医四诊信息采集4.3进行必要的辅助检查 4.3.1妇科检查 4.3.2血常规、尿常规、便常规+潜血 4.3.3肝功能、肾功能、血沉 4.3.4心电图 4.3.5盆腔超声 4.3.6阴道分泌物常规检查 4.3.7宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌 4.4完成初步诊断（详见2.1）4.5中医辨证4.6确定治疗方案 4.6.1口服中药汤剂（详见理法方药表格） 4.6.2中药熏蒸（详见3.3.2.6）4.6.3温和灸（详见3.3.2.6）4.6.4物理疗法（详见3.3.2.6）4.7瘥后防复：畅情志，节饮食，慎起居。附：古代病因病机相关文献(1)小腹痛:妇人大全良方妇人血气小腹疼痛方论:“夫妇人小腹疼痛者，此由胞络间夙有风冷，搏于血气，停结小腹，与血相击，故痛也”。证治要诀妇人门经事不调:“经事来而腹痛者。经事不来而腹亦痛者。皆血之不调故也。“(2)带下病:金匾要略妇人杂病脉证并治:“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络。或有忧惨，悲伤多慎，此皆带下。”(3)妇人庙瘾:诸病源候论妇人杂病诸候八瘾候:“若经血未尽，而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急、支满，胸胁腰背相引，四肢酸痛，饮食不调，结劳。恶血不除，月水不时，或月前月后，因生积聚，如怀胎状。”(4)月经不调、痛经:济阴纲目调经门:“妇人病多是月经，乍多乍少，或前或后，将发疼痛，医者不审，一例呼为经病，不知阳胜阴，阴胜阳，所以服药无效。”(5)不孕症:诸病源候论妇人杂病诸候带下无子候:“带下无子者，由劳伤于经血，经血受风邪则成带下。带下之病，白沃与血相兼带而下也。病在子脏，胞内受邪，故令无子也。” 中医诊疗方案：多囊卵巢综合征一、多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome 简称PCOS）是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、 肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。中医无多囊卵巢综合征的病名，根据临床表现可归属于“月经后期”、“闭经”“不孕”、癥瘕范畴。二、诊断标准1.1西医诊断标准（采用2003年鹿特丹会议修正的PCOS诊断标准，即Rotterdam标准）在排除其它引起高雄激素血症的疾病后(如先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征等)；1.1.1稀发排卵和(或)无排卵；1.1.2有高雄激素血症的临床表现和(或)生化改变（LH/FSH=23，LH10IU/L，T305nmol/L，DS801umol/L，A2230ng/dl）； 1.1.3超声检查时发现多囊卵巢；三项中符合任何二项可确诊为多囊卵巢综合征。1.2鉴别诊断1.2.1卵巢男性化肿瘤 包括支持一间质细胞瘤、门细胞瘤、类脂细胞瘤、性母细胞瘤、肾上腺残迹瘤、黄体瘤、畸胎瘤和转移癌。以上除性母细胞瘤外，其他肿瘤多呈单侧生长实质性肿瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化症候明显，并常伴有腹水及转移灶。1.2.2肾上腺疾病 包括先天性肾上腺皮质增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄烯二酮和 DHEA， 亦为自主性分泌，不受 ACTH 促进和地塞米松抑制。而先天性肾上腺皮质增生症，21-羟化酶缺陷者，有典型外阴-泌尿生殖窦畸形伴性器发育不良。1.2.3甲状腺疾病 包括甲亢和甲低。甲亢时 T3、T4、SHBG 增高，雄激素代谢清除率降低，使血浆睾酮升高致男性化和月经失调。甲低时，雄激素向雌激素转化增加致无排卵。1.2.4遗传性多毛症 有家族史，仅单纯性多毛而无 PCOS 症状和体征。生育力正常。1.2.5卵巢卵泡膜细胞增生症 该症促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜细胞呈巢（岛）性增生，血浆 雄激素升高明显，伴严重男性化。对氯菧酚胺治疗不敏感。1.2.6胰岛素拒抗综合征和黑色素棘皮瘤 为一种脂岛素受体缺陷性疾病（A/B 型），可出现类似于 PCOS 症状体征。其显 著特征是，高胰岛素血症和颈、腋部黑色素棘皮瘤。1.2.7高催乳素血症 闭经、溢乳、不孕、PRL 和 DHEAS 升高，男性化症候不明显，卵巢正常。2.1中医诊断标准（依据:中药新药临床研究指导原则第三辑，中医妇科学和临床实际制订）2.1.1月经后期、闭经、不孕、肥胖、多毛；2.1.2超声检查卵巢呈多囊性改变；2.1.3舌体胖大、边有齿痕，或舌质紫暗，或舌质红，舌苔厚腻；2.1.4脉象滑或弦数或沉细；具有2.1.1、2.1.2两项和2.1.3、2.1.4两项之一即可诊断，2.2中医辨证标准2.2.1痰湿内停证: 形体肥胖，倦怠懒动，胸闷气短，脘痞纳呆，毛发偏多，大便秘结，闭经不孕，白带量多，或见腹中包块，按之疼痛，舌体胖大，边有齿痕，或舌质紫暗，舌苔厚腻，脉滑。2.2.2肝郁化火证: 形壮体胖，面目红赤，痤疮丛生，烦躁易怒，头痛眩晕，胸胁胀痛，失眠多梦，口干口苦，闭经，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。2.2.3痰瘀互结证: 形体肥胖，面色偏黯，毛发浓密，胸脘满闷，倦怠乏力，多懒动，头晕目 眩，白带量多，闭经不孕，或月经量多，经期提前，少腹作痛，舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉沉细。2.2.4脾肾阳虚证: 形体肥胖，面色晄白，头晕乏力，懒动，腰膝酸软而痛、腰腹或下肢冷痛，小便清长，大便溏泻，闭经不孕，舌淡苔白，脉沉细。3临床表现3.1月经失调 表现为原发性闭经者仅占 5，而 5177患者，呈现为继发性闭经，初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经。 仍有规律月经者 12，功血伴黄体不健康 2229。3.2不孕 74（3594）系慢性无排卵所致。3.3多毛 69（1783），多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧，并伴有痤疮、脂溢和脱发。多毛与高雄激素血症非同步。3.4肥胖 41（1649），多始于青春期前后，渐进性，此与高雄激素血症同化作用和性腺外雌激素促进细胞肥胖大所致。3.5卵巢增生 5075，为双侧对称性多囊性增大 24 倍， 或为子宫体积 1/3 1/4 为多囊型，亦有 2030卵巢并不增大呈硬化型。3.6合并症 据统计40 岁之子宫内膜癌患者中 1925合并 PCOS。约 14 PCOS 在 14 岁内进展为子宫内膜癌。三、理法方药1.中医病因病机PCOS多发生于青春期及育龄期妇女。现代中医学认为肾天癸冲任胞宫轴之问相互调节失衡是PCOS发病的主要环节，与肾脾肝三脏功能失调关系密切。PCOS的临床表现异质性强，中医证候复杂，我们通过提取其证候要素，敲定证候靶点，提出“痰壅胞宫”是PCOS的中医病机。PCOS证候要素为痰瘀，证候靶点为胞宫、肌肤。PCOS临床表现多样性，具有高度异质性，这些复杂的证候符合中医痰和瘀 的证候诊断。痰瘀雍滞于胞宫表现为闭经、不孕、卵巢呈多囊性改变等症状，而痰浊阻塞肌肤可表现为肥胖、多毛。痰浊阻滞冲任、胞宫，可致月经稀发、闭经、不孕;痰浊雍盛，膏脂充溢，可见形体肥胖；痰湿气血互结为癥瘕，故卵巢成多囊性改变。以上作为PCOS的中医诊断辩证依据。PCOS的冲任病理基于临床证候特点为痰湿、血瘀、痰瘀互结;中医病因病机表现为脏腑失调(肾、肝、脾等)、气血不畅，导致冲任阻滞、痰瘀胞宫、不孕不育。综上，“痰壅胞宫”是PCOS的中医病机。PCOS证候要素为痰瘀，证候靶点为胞宫、肌肤。表现为脏腑失调(肾、肝、脾等)、气血不畅，导致冲任阻滞、痰瘀胞宫、不孕不育。2.西医发病机制多囊卵巢综合症的病因至今尚未定论，目前认为与下几个方面有关（一）下丘脑垂体功能障碍 认为下丘脑垂体功能失常是本征的启始发病因素，从而导致卵巢合成甾体激 素的异常，造成慢性无排卵。（二）肾上腺皮质机能异常 部分PCOS患者肾上腺分泌的雄激素升高，肾上腺机能异常可以影响下丘脑垂体-卵巢轴的关系异常与分泌异常。（三）胰岛素抵抗与高胰岛素血症 目前认为胰岛素抵抗 与高胰岛素血症是PCOS常见的表现。PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的PCOS患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均伴有明显的胰岛素抵抗。（四）卵巢局部自分泌旁分泌调控机制异常 卵巢局部自分泌旁分泌调控机制异常，使优势卵泡选择受阻是PCOS的发病原因。（五）遗传因素 有人认为PCOS是遗传性疾病，可能是伴性显性遗传方式。（六）高泌乳素 约2030的PCOS患者伴高泌乳素血症。有人认为 能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素，因为肾上腺皮质细胞膜上有受体。 3.治疗3.1中医辨证治疗 多囊卵巢综合症的辨证分型及理法方药证型理法方药痰湿内停证禀赋不足，后天饮食失节致使脾虚不运，痰湿内生，痰壅胞宫，痰浊阻滞冲任、胞宫，而致月经稀发、闭经、不孕;痰浊雍盛，膏脂充溢肌肤，可见形体肥胖，多毛。燥湿化痰益气健脾苍附导痰汤加减茯苓、苍白术、香附、牡蛎、三棱、莪术枳壳、神曲、川芎、香附、山楂、荷叶肝郁化火证痰湿阻滞，土壅木郁，久则肝气失于条达，情志不遂，痰气交阻郁而化火，痰火下注冲任胞宫。而致形壮体胖，面目红赤，痤疮丛生，烦躁易怒，胸胁胀痛，闭经。 清肝泻火佐以理气柴胡疏肝散加减蜂房、路路通、青陈皮、夏枯草 、桃仁、红花、三棱、莪术、夏枯草、连翘、白芍、柴胡、升麻、栀子痰瘀互结证痰浊阻滞气机久则影响血运，痰瘀互结，气化不行，瘀阻胞宫，新血不生，冲任无以濡养，可见形体肥胖，面色偏黯，少腹作痛，癥瘕、闭经，不孕，舌质紫暗脉沉细。补消结合化痰散瘀二陈汤合少腹逐瘀汤半夏、陈皮、石菖蒲 仙灵脾、血竭、桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、山甲、元胡、没药、当归、川芎、五灵脂、怀牛膝脾肾阳虚证痰瘀阻滞，后天失养，久则及肾，肾火衰弱不能温煦脾土致使脾阳渐衰，终致脾肾阳虚，脾不散精，肾不蒸化，精微留滞经脉冲任，阻滞胞宫可见形体肥胖，懒动，腰腹或下肢冷痛，闭经不孕。健脾温肾化瘀消癥右归饮合理中丸仙茅、淫羊蕾、巴戟天、续断、山萸肉、紫河车、菟丝子、枸杞子、山药、黄精、黄芪、白术、三棱、莪术、人参3.2特色中药调周法 临床所见PCOS就诊患者以不孕者居多，根据治未病思想先期而治并结合临床实践、根据月经周期情况辨证论治，在治疗上以补肾助阳、滋肾养阴、益气健脾为主，兼以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰、软坚散结，以补、调、通为法，结合西医学序贯疗法独创中药调周法。3.2.1月经期 治则：活血调经、重在祛瘀 。选用活血化瘀药物加减：丹参、赤白芍、茯苓、川断、川牛膝、五灵脂、泽兰、艾叶、益母草等促进经血正常排出。3.2.2卵泡期 治则：滋阴养血，佐以助阳 。选用滋阴助阳药物加减：二仙、巴戟天、续断、紫河车、菟丝子、枸杞子、女贞子、寄生以促进卵泡发育、成熟。3.2.3排卵期 治则：补肾活血，疏肝理气。选用补肾活血疏肝药物加减：炒当归、路路通、赤白芍、柴胡、绿粤梅、丹皮、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花等促进卵泡成熟、排卵。3.2.4黄体期 治则：补肾助阳，扶助阳长。选用补肾助阳药物加减：炒当归、路路通 赤白芍、柴胡、绿粤梅、丹皮、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花紫石英意在排卵后维持促进黄体功能。3.2.5月经前期 治则：助阳理气，补理兼施。选用平补阴阳、理气药物加减：赤白芍、淮山药、熟地、太子参、茯苓、制苍白术、香附、山楂、绿粤梅以使经血满盈通畅。3.3中医特色非药物疗法3.3.1月经期 针：阴陵泉，合谷，地机。灸：关元，气海。3.3.2卵泡期 针：阴陵泉，阴谷，膈俞。灸：足三里，曲泉。3.3.3排卵期 针：合谷，太冲，三阴交。灸：太冲，肝俞。3.3.4黄体期 针：气海，关元，足才里，血海，太冲。灸：肾俞，命门。3.3.5月经前期 针：合谷，太冲，太白，行间。灸：足三里，中极。3.4西医治疗（见附1）四、临床路径1. 询问病史与体格检查、妇科检查2. 中医四诊信息采集3进行必要的辅助检查（见附2）。3.1妇科影像学检查：在月经干净后37天检查。妇科B超、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影、诊段性刮宫和子宫内膜病检、CT 和磁共振、内窥镜和剖腹探查等3.2生化检查：妇科内分泌六项、雄激素、肾上腺 DHEAS、空腹胰岛素水平等；5完成初步诊断（详见第二部分西医诊断标准、中医诊断标准）6中医辨证（详见第二部分中医辨证标准）7确定治疗方案 7.1口服中药汤剂或中成药 （详见第三部分辨证论治方药、中药调周法部分）7.2针刺、药灸法 针刺、药灸能使经脉舒缓，气机畅达，经血流畅，从而起到散瘀消滞、温化寒湿、疏通经络的作用（详见第三部分中医特色非药物疗法）。8饮食起居调摄、瘥后防复养生 按照五谷为充五果为助原则合理节制饮食、按照春生夏长秋收冬藏的四时规律起居，加强中医传统功法锻炼，按照内经移精移气理论调整情志以瘥后防复。附1【 西医治疗 】 一 、 不孕症治疗 即促排卵治疗，方法包括合理的饮食管理改善胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹 腔镜治疗及助孕技术。 （一）饮食管理：重点是降低碳水化合物/脂肪摄入比率，以遏制胰岛素拒抗， 减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌。 （二）药物促排卵：以氯菧酚胺（Clomiphene citrate,CC）为主，并适当配伍其 他促排卵药物。 1.氯菧酚胺（CC）：系首选促排卵药物，使用简单、安全、有效，作为抗雌激 素可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引起 GnRH-GnH 释放，增加促发排卵，并直接促进卵巢甾体激素生成（Kerin 1985）。 方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第五天开始每天口服 CC50200mg， 连服 5 天，每天最大剂量不超过 250mg。以免引起高刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS）。以上治疗连用 36 周期并监测排卵和妊娠率。 2.三苯氧胺：适用于 CC 治疗无效者。三苯氧胺也是一种抗雌激素，小剂量短程 治疗可促进排卵，作用机理同 CC。 方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）2040mg/d，连 服 5 天。治疗效果相似于 CC。 3.CC-hCC：适用于单纯 CC 不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成 CC50200mg/d5 治疗后，于月经周期的第十五天 1 次肌注 hCG500010000 单 位，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径18mm，血清 E2300500pg/ml 的次日肌 注 hCG。 4.CC-地塞米松：适用于 PCOS 合并高雄激素血症，即血浆睾酮和 DHEAS 升高 者。方法是地塞米松 0.5mg/d，临睡前服用，该组治疗排卵率 50。 5.hMG-地塞米松：适用于 CC 治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。 其排卵率 81，妊娠率 75。 6.hMG-hCC：适用于 CC 治疗无效及低促性腺激素血症者。hMG75150u/d 于 月经周期第五天开始肌注，在超声监测卵泡发育和血清 E2 下俟泡臻于成熟后适时肌 注 hCG。 7.纯化 FSH（pure FSH）-hCG：应用 pFSH 的目的在于，降低卵泡发育和卵细 胞成熟过程中高 LH 和高雄激素血症的不利影响，并改善 LH/FSH 比值。最近的临床 资料表明；在 PCOS 应用 GnRHa 脱敏后以 pFSH 替代 hMG，并不明显改进 IVF 的 成功率，故该组治疗仍待进一步观察。 8.GnRHa-hMg-hCG:GnRHa 应用目的在于促进垂体脱敏， 防止早发月经中期 LH 高峰及卵泡过早黄素化（premature luteinization）和平抑高雄激素血症。PCOS 予 GnRHa 治疗 4 周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。 该组治疗 3 周期的妊娠率达 77高于单纯 hMG 或 HCG 治疗组。 9.脉冲式 GnRHa 疗法：适用于低促性腺激素血症者，然对 PCOS 患者无明显的 疗效。施以该组治疗后可见 LH 和睾酮升高，排卵率 38，妊娠率 8。 （三）助孕技术：仅有 2 组报道应用 IVF/ET 治疗 PCOS 不孕。DaLe（1991） 44 例治疗观察采用 GnRHa-hMG 促超卵泡生成，周期采卵 18.89 个19.36.1 个， 胚胎移植妊娠率 33。然由于 OHSS 所致去消周期率（Canceled cycle rate）达 24.13（14/58），故助孕技术在 PCOS 治疗中价值仍待深入研究。 二 、 手术治疗 包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗。 （一）卵巢楔切术（ovarian wedge resection,OWR）：OWR 治疗 PCOS 的确切机制尚不甚明了。OWR 排卵率 80， 妊娠率 50， 术后粘连率 41 （Buttram 1975） 。 应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法（new adhesive barrier method）。可以有效地 防止术后粘连。 （二）腹腔镜卵巢治疗（Laparoscopic ovarian treatment）：是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除（multiple punch biopsy resection,MPBR）、卵巢 电灼（ovarian cauterization）和激光卵巢多点汽化（multiple ovarian vaporization） 和激光楔切。 三 、 多毛症和高雄激素血症的治疗 PCOS 时，多毛症发生率 2080，其严重程度与高雄激素血症非同步，而与 5-还原酶活性相关。其治疗依高雄激素来源（卵巢或肾上腺）和多毛症程度（轻、 中、重）选择不同药物治疗。 （一）卵巢性高雄激素血症：选用口服避孕药（OC）、GnRHa 和 Ketoconazole （竞争型受体阻断药咪唑啉 imidazole 衍生物）。 OC 负反馈抑制 GnRH-GnH 释放，以减少卵巢雄激素生成，促进 SHBG 合成，以降低游离睾酮浓度，并遏制子宫内膜增生过长以治疗轻、中型多毛症。 GnRHa 经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成，以治疗中、重型多毛症， 须长程治疗。 Ketoconazole 经阻断细胞色素 P450 依赖酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成， 其剂量 500600mg/d 至少 6 个月。副反应是肝肾损害。 （二）肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素和 Ketoconazole 治疗。糖皮质激素负反馈抑制 ACTH 释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效率 26。 （三）抗雄激素药物：包括安体舒通（螺旋内酯 spironolactone）、醋酸塞普隆 （cyproterone acetate,CPA）和氟化酰胺（Flutamide）。 安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮 向 E1 转化，拮抗 5-还原酶活性和雄素受体（1986）。其剂量范围 75200mg/d。 有效率 72。大量长程治疗，副反应为月经过多 65和月经间期出血 33。 CPA 为 17-羟孕酮衍生物，雄激素受体拮抗剂，抑制 GnH 释放和卵巢雄素生成 并增加睾酮 MCR。 因其半衰期较长故常配伍炔雌醇应用， 或与天然雌激素配伍 （序贯） 应用， CPA50100?g/d 如 于月经周期第五十四天服用，同时予 EE23550mg 或 17-E2100mg/d，第五二 十四天服用。长效注射剂型 300mg/月（Marcondes 1990）。大剂量（100mg/d） 起效快，小剂量（220mg/d）起效慢。 氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂，而不影响血清雄激素浓度。剂量 250mg 每日 23 次应配伍 OC。（四）多毛症治疗的药物选择：轻症：OC；中症/重症：安体舒通+OC； CPA+OC；氟化酰胺+OC。除药物治疗外，局部美容治疗也是必要的。附2【辅助检查】一 、 激素测定 （一）促性腺激素：约 75患者 LH 升高，PSH 正常或降低，LH/FSH3。 （二）甾体激素 1.雄激素，包括睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮和 17 酮类固醇升高。 2.雌激素总量可达 140pg/ml，雄二醇相当于卵泡早期水平约 60pg/ml，性腺外雌 酮生成增加使 E1/E21。 3.肾上腺 DHEAS 生成增加，血浆浓度3.36g/ml，17-羟孕酮也增高（应除外迟发型先天性肾上腺皮质增生症）（三）催乳素（PRL）：约 2540患者25ng/ml。 （四） 胰岛素 （insulin） 空腹胰岛素升高14mu/L， ； IGF-I 升高，血浆 IGF-I 结合蛋白质降低。（五）阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：-促脂素、内啡肽和 -MSH 升高，ACTH 正常或升高。TSH 和 GH 正常。 二 、 超声检查 双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数目较多，直径 27mm 囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚（应注意除外子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变）。 三 、 后腹膜充气造影及子宫输卵管造影观察卵巢和肾上腺形态、大小，以鉴别再高雄激素血症原因。 四 、 诊段性刮宫和子宫内膜病检 凡35 岁患者，应作常规诊刮和内膜病检，以了解内膜组织学变化（腺囊型/腺瘤 型/不典型增生过长），并排除内膜癌。 五 、 内窥镜 包括陷窝镜和腹腔镜，以直接观察卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切和电烙等 治疗。 六 、 CT 和磁共振 以鉴定和除外盆腔肿瘤。 七 、 剖腹探查 以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。中医诊疗方案：子宫内膜异位症一、子宫内膜异位症：子宫内膜异位症(endometriosiS简称EMs)是指具有生长功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所造成的一种病变。以痛经、进行性加重、性交痛、腰骸痛、月经失调、肛门坠胀、不孕、局部有触痛结节或包块等为其主要临床表现。它所引起的痛经、下腹痛和不孕严重影响妇女的健康和生活质量。二、诊断标准1.西医诊断标准1.1临床诊断渐进性痛经;经期少腹、腰骸不适，进行性加剧;周期性直肠刺激症状，进行性加剧;后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节;附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅;月经前后附件上述包块有明显之大小变化(未用抗炎治疗)。凡有以上一点之一项和一点之一项，即可作为临床诊断。1.2腹腔镜检查诊断子宫直肠窝、后腹膜见多个紫兰色小点，伴腹腔液增多(常为血性);子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅;卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块，卵巢穿刺得巧克力样陈血;卵巢有粘连，而输卵管大多通畅。1.3病理诊断标准:切片中有以下证据子宫内膜腺体;子宫内膜间质;有组织内出血证据，见红细胞、含铁血红素、局部结缔组织增生即可确诊。2.中医诊断标准(1)月经前后少腹、腰骶部有不适或疼痛，逐渐加剧;(2)附件可及病理性包块，结节;(3)舌质紫或舌体瘀斑、瘀点;(4)固定性压痛并拒按;具有以上主要依据(l)、(2)两项之一，和(3)、(4)两项之一即可诊断或既往因手术明确诊断为子宫内膜异位症者。3.中医辨证标准3.1气滞血瘀证:经前下腹胀痛，经行痛剧，痛引腰骶部，痛甚昏厥，腹痛拒按;经行不畅，挟有血块，块下痛减;肛门坠胀;经前乳房胀痛，胸闷不舒;性交疼痛;舌紫黯、边尖有瘀斑，苔薄白，脉弦。3.2寒凝血瘀证:经前或经期小腹冷痛，得热痛减;月经后期，量少;经血黯而有瘀块或如黑豆汁样;畏寒，手足欠温;带下量多;舌苔白或腻，脉弦或沉紧。3.3肾虚血瘀证:经行腰腹疼痛，后期加重，阴部空坠，大便频、质稀，月经量少，色黯淡，质稀;或伴头晕失眠;性欲减退;舌淡黯体胖，或边有瘀斑，苔薄，脉沉细。3.4气虚血瘀:经前或经后腹痛，喜按喜温，经色淡质稀，或婚久不孕，面色少华，神疲乏力，大便不实;舌淡黯边有齿痕，苔薄白，脉细无力。3.5瘀热互结证:经前或经期小腹刺痛或胀痛拒按，有灼热感;或伴腰部胀痛;月经不调，血色黯红，质稠有块;带下量多，色黄质稠;或伴有低热起伏;舌质红，苔黄或腻，脉弦数或滑数。3.6痰瘀互结:下腹结块;婚久不孕;经前经期小腹掣痛，疼痛剧烈，拒按;平时形体肥胖;头晕沉重;胸闷纳呆，呕恶痰多;带下量多，色白质钻，无味;舌黯，或舌边尖有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。三、理法方药1.中医病因病机中医学古代文献中无“内异症”病名记载，但根据其主要临床表现，可归属在“痛经”、 “不孕”、“月经不调”等病的论述中。如汉代金匮要略妇人杂病脉证并治中“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”即是对痛经的最早记载，诸病源候论首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，为研究痛经的病因病机奠定了理论基础。其后，历代医家对痛经的病因病机多有阐述，丹溪心法妇人云:“经水将来作痛者，血实也，一云气滞.一临行时腰疼腹痛，乃是郁滞，有瘀血”。张氏医通亦云:“经行之际若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”景岳全书妇人规中“经行腹痛证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞;虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减;虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大者可按揉者为虚，拒按拒揉者为实。”不仅归纳了病因病机，且提出了据疼痛时间、性质、程度辨虚实的方法。柳选四家医案评选爱庐医案中“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞询之闺阁之时无是病，既嫁之后有是疾”则描述了继发性痛经合并不孕的临床表现，傅青主女科补充了痛经因寒湿、肾虚为患的病因病机。景岳全书妇人规对庙痕的病因病机有所阐述:“疲血留滞作庙，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，气弱而不行。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成庙矣。”妇科玉尺月经则提出“离经蓄血”及“热血凝结”可导致经量过多，经血有块而腹痛。校注妇人良方调经门中指出“或因经行而合阴阳，以致外那客于胞内，滞于血海”，可导致经期延长。总之，历代医家文献中上述对“痛经”、 “不孕”、“月经不调”的论述与内异症有相通之处，从而为内异症的病因病机及辨证论治的研究提供了理论依据。现代医家多认为子宫内膜异位症之发病原因多因经期或经期前后、产时或产后(特别是小产和人工流产后)，摄生不慎，外有所感，内有情志所伤，或有某些先天性缺陷和畸形，或因盆腔手术不慎损伤等因素均可导致冲任损伤及胞宫的藏泄功能异常，出现月经期经血虽有所泻，但不循常道而行，导致“离经之血”蓄积盆腔而成瘀血。综上各家论述，本病的发生主要由于血瘀所致，其发生的机制可因气滞、气虚、寒邪、邪热、手术、产伤等原因，导致脏腑功能失调、气血不和、血不循经而离经外溢为瘀。瘀血阻于胞络，不通则痛，故致痛经;瘀血内阻，淤积日久则成庙瘤;瘀血阻滞冲任、胞脉，不能摄精成孕而致不孕;瘀血内阻，新血不得归经故而经期延长，经血量多，故血瘀是其病机关键。2.西医发病机制内异症的发病机制仍未完全明了，仍以samPson的经血逆流致内膜异位种植学说为主导理论，但争论不辍，缘因经血逆流几乎是生理现象，却只有10%一15%的妇女易患内异症。现代医学认为内异症是良性病变，但具有远处转移及种植能力。内异症的基本病变实际上是一片生长在子宫腔以外的组织或器官上的子宫内膜，在卵巢激素的作用下，发生周期性的增殖、分泌和行经的变化，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容物为经血的囊性肿物，就是所谓的内膜异位瘤或内膜异位囊肿，由于经血的不断产生和聚集，肿物逐渐增大，囊内的压力不断增高，即引起临床症状。目前子宫内膜种植学说已得到医学界的公认，但用子宫内膜种植学说无法解释盆腔外内膜及许多女性发生内异症的原因，说明此病的发生还存在其他病因。3.辨证治疗（见表一）表一 子宫内膜异位症的辨证分型及理