根除Hp最新共识意见解读张振玉

根除Hp最新共识意见解读,南京市第一医院 消化科 张振玉,螺杆菌的研究发展史,1893年Bizzozero 首次报道在狗的胃腺内观察到一种螺旋状微生物1906年Kreintz在胃癌病人的胃内观察到一种螺旋体1915年Rosenow在消化性溃疡病人胃内也发现螺旋体1939年Doenges在242例尸检标本中发现104例胃内有螺旋体1975年Steer等在胃溃疡病人的胃上皮表面或粘液底层发现有细菌存在，但标本进行细菌培养却长出了绿脓杆菌1983年Warren与Marshall报道了弯曲状或S状杆菌。,幽 门 螺 杆 菌,HP的发现,Warren和Marshall2005年诺贝尔生理学或医学奖获得者,Royal perth hospital,Marshall,HP培养,亚洲Hp的流行病学,21-32%,75%,中国,澳洲,日本,马来西亚,新西兰,越南,香港,泰国,44-60%,49%,53%,80%,70%,新加坡,37%,韩国,63%,印度人 50% 华人 29%马来 12%,多中心流行病学研究自然人群Hp感染率,全国19个省、10个城市、39个中心 结果显示：我国Hp感染率为40%-85%，平均为59% Hp感染率最低的地区是广东省，为42% Hp感染率最高的地区是西藏，为85%。胡品津，中华消化杂志 2005，25（11）：698-9,幽门螺杆菌： 体内的分布,革兰氏阴性弯曲的、螺旋的杆菌只定植在胃上皮主要定位在胃窦表面上皮细胞 粘膜层下,幽门螺杆菌,Hp的不同染色结果,电镜下HP,Hp生物学特征,根据Hp是否表达细胞毒素相关抗原A (CagA)和空泡毒素A(VacA)， 把Hp 分为型菌株(CagA+，VacA+)和II型菌株(CagA-，VacA-)。,Hp的传染源,人类：母亲、儿童与Hp的家庭内传播有关。环境：Hp作为其传染的来源尚无肯定的意见，Hp球形体有一定的活力，并可在一定条件下回复典型形态，抗Hp治疗后的Hp球形体可能在其复发中起一定的作用 动物：在动物体内存在较多的螺杆菌属细菌，但除雪貂和非人灵长类外，Hp很少能在动物胃内检出。但目前发现猪、豚鼠和蒙古沙鼠是Hp较易感的动物，适合用于建立Hp动物模型,Hp的传播途径,口口粪口医源性传播，如胃镜检查/活检等,全球超过50%的人感染Hp，但感染造成的结局却各不相同。多数感染者表现为慢性胃炎，仅少数人发展为更严重的疾病：消化性溃疡、胃癌及胃MALT淋巴瘤。导致不同结局的因素可能为:Hp菌株毒力的不同宿主对Hp感染反应的差异环境因素处于Hp感染的不同阶段。,Hp感染为何结局不同？,高酸状态下,低酸状态下,DU,GU,GC,1.Hp产生大量的尿素酶，分解胃内尿素从而产生NH3，氨是一种剧臭的物质。 2. Hp促使厌氧菌处于活跃状态3.Hp直接产生硫化物,Hp致口臭的原因：,Hp相关性疾病,Hp相关性疾病-慢性胃炎,Hp是慢性胃炎的重要致病因子，90%以上的患者都存在Hp感染，其感染率随着年龄增加而增加。志愿者摄入Hp，能够导致胃炎慢性胃炎的后期Hp检出率降低或消失，随着肠化生的加重，不适合Hp的定居，因而细菌逐渐消失。,Hp相关性疾病-消化性溃疡,Hp是消化性溃疡的重要致病因子。 动物模型口服Hp后，可引起胃溃疡。 Hp与消化性溃疡的复发有密切关系：以往认为消化性溃疡是一个不可治愈的疾病，只能通过药物治疗暂时使溃疡愈合，而不是治愈。现证实在根除Hp后改变了消化性溃疡的病程，可以防止溃疡复发，变愈合为痊愈。,Hp相关性疾病-胃癌,流行病学资料显示， Hp感染在胃癌的发生中是一个独立的危险因子，1994年国际肿瘤研究机构把Hp列为一类致癌物。 Hp感染在胃炎萎缩性胃炎肠化异型增生胃癌这一序列中的作用已为人们所接受，将Hp感染蒙古沙土鼠，一年半左右时诱发出胃癌。 及早根除Hp可以逆转慢性活动性胃炎，从而可阻止病变的进一步发展，以阻断胃癌的发生。,Hp相关性疾病-胃癌,但是，尽管已有许多证据证明Hp是胃癌的一个致病因素，目前认为胃癌的发生仍是多因素的，除了Hp外，宿主的遗传因素和环境因素也是重要原因，宿主白细胞介素-1B等基因多态性与Hp感染后的胃酸状态、胃癌发生的危险性相关。,Hp相关性疾病-胃MALT淋巴瘤,胃MALT淋巴瘤Hp高发区常见、多发。根除HP可治愈70%-80%的早期胃MALT淋巴瘤。90%以上的MALT淋巴瘤患者存在Hp感染， Hp是胃MALT淋巴瘤重要的致病因素。,Hp相关性疾病-功能性消化不良,对Hp阳性FD患者进行了抗Hp治疗，发现Hp根除后，患者胃粘膜炎症消退，消化不良症状缓解率显著高于Hp没有根除的患者。也有研究表明根除Hp仅能使少部分FD患者的消化不良症状得到缓解，但胃粘膜炎症程度重的FD根除Hp后症状缓解率较高。,Hp与胃肠外疾病,1）肝胆疾病（肝性脑病、胆石症）2）皮肤病（酒渣鼻、慢性荨麻疹） 3）冠状动脉疾病4）自身免疫性血小板减少性紫癜5）儿童发育迟缓,幽门螺杆菌共识会议,欧洲（Maastricht I、II、III、） :1995年2000年2005年2011年中国:1999年 海南2003年 安徽桐城2007年 江西庐山2012年 江西井冈山亚太共识：2009年 曼谷发展中国家HP全球共识：2011年,Hp阳性疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡* 低度恶性MALT淋巴瘤 早期胃癌术后 有胃粘膜萎缩、糜烂的慢性胃炎 非溃疡性消化不良 胃食管反流病 计划长期使用NSAID 有胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 ,幽门螺杆菌共识意见（2007庐山）,根除指征,2009年亚太共识,疾病 推荐分类（A） 推荐分类（B） 推荐分类（C） 消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 萎缩性胃炎 胃癌切除术后 胃癌家族史 患者期望 功能性消化不良 减少NSAID PU出血风险 溃疡患者长期服用ASA 长期服用ASA有出血穿孔史 GERD 长期服用PPI 胃癌高发区预防胃癌 不明原因缺铁性贫血 ,2011年发展中国家HP全球共识,根除疾病 消化性溃疡 胃癌切除术后 胃MALT淋巴瘤 萎缩性胃炎 功能性消化不良 胃癌家族史 个人希望,HP根除治疗指征（ 2011年Maastricht 共识）,疾病 强烈推荐 一般推荐消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 早期胃癌术后 萎缩性胃炎 胃癌家族史 不明原因的缺铁性贫血 .ITP V12缺乏 ,Hp感染是胃癌最为重要的危险因素，因此，根除Hp是降低胃癌发病率的最佳策略。根除Hp可消除炎症反应，减缓萎缩进展，甚至可以逆转某些患者的胃黏膜萎缩。在胃癌前病变发生前即根除Hp能更有效地降低胃癌发生危险。环境因素对胃癌发生、发展的影响弱于Hp感染,Maastricht-4共识（预防胃癌）,以下情况应根除Hp预防胃癌,直系亲属患有胃癌者胃肿瘤内镜下或胃次全切除患者有危险胃炎的患者抑酸治疗一年以上具有胃癌高危环境因素者Hp阳性担心胃癌发生者,Maastricht 4推荐的根除指征 胃食管反流病（GERD）,Hp感染与否对GERD症状严重程度、复发、治疗效果无影响。根除Hp亦不会使GERD病情恶化，或降低GERD治疗效果。,Maastricht 4推荐的根除指征(NSAID),根除Hp可降低NSAID类或小剂量阿司匹林服用者发生胃十二指肠溃疡的危险 推荐对计划服用NSAID类的患者行Hp根除治疗，对有消化性溃疡病史者则必须根除。 仅行Hp根除并不能降低已长期服用NSAID类患者胃十二指肠溃疡的发病率。既往有胃十二指肠溃疡病史的阿司匹林服用者应行Hp检测。对于这些患者，即使不给予胃黏膜保护治疗，单独根除Hp即可降低消化性溃疡出血的长期发生率。,Maastricht 4 推荐的根除指征,研究显示Hp感染与某些病因不明的缺铁性贫血、ITP、维生素B12缺乏的发病相关，推荐对这些疾病根除Hp。目前尚无研究能明确证实Hp感染与心血管、神经系统疾病等胃肠外疾病的发病相关，尚需进一步研究明确，尤应重视对CagA+菌株的研究。根除Hp可提高甲状腺素和左旋多巴的生物利用度。,幽门螺杆菌感染的诊断和治疗,诊断方法的分类,诊断方法,非侵入性,尿素呼气试验体液的抗体测定,粪Hp抗原测定,细菌培养病理染色快速尿素酶试验 基因测定,侵入性,直接,间接,庐山共识-2007,常用的幽门螺杆菌(H.pylori)检测方法的 敏感性和特异性 检测项目 敏感性(%) 特异性(%) 细菌培养 70-92 100 病理切片染色 90-99 95-99 快速尿素酶试验 88-98 88-98 13C或14C尿素呼气试验90-99 89-99 粪便H.pylori抗原检测 89-96 87-94 血清H.pylori抗体检测 88-99 86-99,Hp诊断有关的国情特点,呼气试验设备不普及粪抗原检测不普及基层医院仍以尿素酶试验为主要诊断手段应用的尿素酶试剂不规范,Hp感染的根除标准,Hp感染的根除标准 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：(1) 13C或14C尿素呼气试验阴性者（证据等级1b）；(2) 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者（证据等级1b）；(3) 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者（证据等级2b）,Hp诊断技术的应用,抗酸剂使用与Hp检测,Hp诊断技术的应用,血清学技术在HP检测中的应用,Hp诊断技术的应用,上消化道出血时的Hp检测,疑问1:PU患者检测Hp的是否必要和急迫？疑问2:PU出血停止后检测Hp的最早时机？,上消化道出血时各种方法的检测敏感性与特异性：meta分析结果,* 单抗HpSA检测,Hp诊断技术的使用说明,质子泵抑制剂,两种抗生素,胶体铋,克拉霉素、阿莫西林、四环素 甲硝唑(替硝唑)、 呋喃唑酮,+,幽门螺杆菌治疗现状,初次治疗,PPI(标准剂量)+ B(标准剂量) +A(1.00g) + C(0.5g)PPI(标准剂量)+ B(标准剂量) +A(1.00g)+ F(0.1g)PPI(标准剂量)+ B(标准剂量) + A(1.00g) +L(0.4g)PPI(标准剂量)+ B(标准剂量) + T(0.75g +M(0.4g) 或F(0.1g),青霉素过敏,PPI(标准剂量)+ B(标准剂量) + T(0.75g +M(0.4g) 或F(0.1g)PPI(标准剂量)+ B(标准剂量) + C(0.5g)+ +F(0.1g)PPI(标准剂量)+ B(标准剂量) + C(0.5g)+ L(0.4g),PPIbid + 克拉霉素 500mg bid +阿莫西林 1000 mg bid 或 甲硝唑400mg bid, 疗程7-14d,失败,PPI bid + 铋剂 240mgbid +甲硝唑400mg tid + 四环素 500mg qid疗程7-14dPPIbid +左氧氟沙星250mg bid +阿莫西林 1000 mg bid疗程7-10d,2009年亚太共识推荐的根除治疗方案,一线治疗,二线治疗,PPI + 克拉霉素 +阿莫西林 bid7dPPI + 铋剂 +甲硝唑+ 四环素 7-10d,失败,PPI + 铋剂 +甲硝唑+ 四环素 10-14dPPI +L/F+A 10d,2011年发展中国家HP全球共识推荐的根除治疗方案,一线治疗,二线治疗,Maastricht 4推荐的一线治疗方案,当地克拉霉素耐药率超过15-20%时，如未经药敏证实克拉霉素敏感，不应使用含克拉霉素的三联疗法。 含克拉霉素三联疗法的疗程从7天延长至10-14天可将Hp根除率提高5%，故可考虑延长疗程。克拉霉素高耐药区以含铋剂的四联方案为佳。如此方案无效，则可考虑序贯疗法或不含铋剂的四联方案。,Maastricht 4推荐的二线治疗方案,含克拉霉素的三联疗法根除失败后，推荐选用含铋剂的四联疗法或含左氧氟沙星的三联疗法进行补救治疗二线疗法失败后，如有可能，应根据药敏结果确定再次治疗方案,Maastricht 4推荐的治疗方案,无并发症的十二指肠溃疡不推荐在Hp根除结束后继续使用PPI。胃溃疡、有并发症的十二指肠溃疡建议在Hp根除结束后继续使用PPI。 消化性溃疡出血患者一旦恢复饮食即应根除Hp。,系统回顾和荟萃分析Hp根除失败后左氧氟沙星为基础的补救方案,通过Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、ISI Web of Knowledge检索文献，以及2005年DDW和UEGW会议文献Levo为基础的方案中Hp根除率总体为80，7天疗程为73，10天疗程为81。其中Levo+Amo+PPI联合7天和10天平均根除率分别为68和80；Levo为基础的疗法全部副作用为18，严重副作用为3，其中Levo+Amo+PPI方案的全部副作用和严重副作用分别为16和3.3，7天和10天疗程之间无显著差异。,System review and meta-analysis: levofloxacin-based rescue regimens after H.py