麻精药品规范化管理与使用

哈医大二院药学部 刘高峰2015.6,内容简介,麻醉药品和精神药品相关概念 疼痛治疗与麻醉药品的临床应用麻醉药品和精神药品的规范管理,麻醉药品和精神药品相关概念,药品标签中的一些标志,麻醉药品,定义: 主要作用于中枢神经系统 选择性抑制和缓解各种疼痛 减轻疼痛所致恐惧、紧张和不安 不影响意识及其它感觉如听、知觉 反复使用易成瘾，又称“麻醉性镇痛药”,定义： 直接作用于中枢神经系统 使之兴奋或抑制 连续使用能产生依赖性,精神药品,第一类精神药品第二类精神药品,麻醉药品,吗啡 针 片 即释片 缓释片 美施康定 美菲康 哌替啶 (杜冷丁) 可待因片 芬太尼 针 贴剂(多瑞吉) 羟考酮缓释片(奥施康定) 布桂嗪(强痛定) ,麻醉药品常见品种,哌甲酯（利他林） 第一类精神药品 丁丙诺啡 氯胺酮 三唑仑 ,精神药品常见品种,地西泮（安定） 艾司唑仑（舒乐安定） 咪达唑仑（咪唑安定）第二类精神药品 苯巴比妥 异戊巴比妥 咖啡因 唑吡坦 （思诺思） 曲马多 含可待因复方口服液体制剂 ,精神药品常见品种,麻醉药品与麻醉药,麻醉药品指麻醉性镇痛药有依赖性，能成瘾,麻醉药（或麻醉剂） 包括全麻药和局麻药无依赖性，不成瘾,麻醉药品的双重性,医疗用优秀的镇痛药 滥用精神依赖性,药物依赖性,包含精神依赖性和身体依赖性过去误将戒断症状作为判断药物成瘾的依据实际上，药物成瘾性是指药物的精神依赖性，而非它的身体依赖性,身体依赖性,身体依赖性 成瘾它常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的身体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生身体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类药物,精神依赖性=成瘾成瘾与否的界定：用药目的不同,疼痛病人使用阿片类药物极少成瘾,发生率：约34/10000,“成瘾”的发生与药物剂型、给药方式有关 静脉注射使血药浓度突然增高，易出现欣快感 治疗慢性疼痛，提倡用阿片类控(缓)释制剂， 口服或透皮给药，按时用药，按阶梯用药等 长期使用阿片类药物不要突然停药，应采用剂 量递减方法可避免出现戒断症状,麻醉药品依赖性的防范,成瘾性及耐药性出现示意图,血浆药物浓度,芬太尼透皮贴剂,缓释阿片类药物,即释阿片类药物,阿片类药物镇痛治疗窗,镇痛不足,药时曲线,Robbins.W.Neruophysiology and treatment of Cancer Pain, highlights of a presentation at the scientific meeting of the APMP of Hong Kong, May 1999.,最低有效浓度,最低中毒浓度,控释 、缓释 降低了“欣快”效应 硫酸（盐酸）吗啡缓释片: 12h 盐酸羟考酮缓释片: 12h 多瑞吉（ 芬太尼透皮贴剂 ）: 72h,几种缓释麻醉药品起效时间的比较,0,2,4,6,8,10,12,芬太尼贴剂,硫酸吗啡缓释片,起效时间（小时）,1小时,2小时,12小时,盐酸羟考酮缓释片,用药注意事项,硫酸吗啡缓释片整片吞服，不可掰开、嚼碎对突发性疼痛在本品外应加短效镇痛药盐酸羟考酮缓释片整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨速释与控缓释结合，血药浓度平稳,22,芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）连续贴用72h更换贴剂时，应更换黏贴部位不得分拆、切割，如损坏不得使用起效慢，病人自行多贴过量贴药部位不热敷或用电热毯、热水浴或阳光浴禁用于突发痛、偶发痛和术后痛,用药注意事项,疼痛治疗与麻醉药品的临床应用,疼 痛,疼痛：是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉 和情绪体验最常见的肿瘤相关症状之一也是患者最恐惧的症状之一,癌 痛,癌痛发生率为60%左右40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时，50%的有疼痛症状在治疗过程中，30%的有疼痛症状在癌症终末期，90%的经历过疼痛,疼痛的评估原则,1、相信病人的主诉疼痛是主观感受2、全面评估疼痛了解肿瘤及疼痛病史、性质、程度、 对生活的影响，镇痛治疗史。3、动态评估疼痛评估每次疼痛的发作、治疗效果及转归,疼痛强度的评估方法,数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸视觉模拟法（VAS）,癌痛治疗方法,1、病因治疗：抗癌治疗、手术治疗、化疗、放疗、 生物治疗及针对其他病因治疗、 合并症或伴发症治疗2、镇痛药物治疗：癌痛主要治疗方法3、非药物治疗：心理、物理治疗4、神经阻滞及神经外科治疗,按阶梯给药,口服首选,按时给药,个体化治疗,注意具体细节,药物镇痛治疗原则,推行WHO三阶梯止痛治疗原则(1986),首选无创途径（口服、经皮等）给药 口服：无创、方便、安全、经济 其它无创途径给药：透皮贴剂、 直肠栓剂等,原则一,按阶梯给药,原则二,按时给药,原则三,即按照规定的间隔时间给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解,个体化给药 个体差异明显：对麻醉药品敏感度不同 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量,原则四,国外：103600mg/d国内：201140mg/d,注意具体细节 1、监测用药效果及不良反应 2、尽可能减少药物的不良反应 3、提高止痛治疗效果,原则五,医嘱应包括：止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应用药,阿片类致呕吐: 用抗多巴胺药（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺 多在初次用药时应用，耐受后可停用阿片类致便秘：常规采用轻泻药防治 通便药往往长期应用，可多种通便药物联合癌性神经病理性疼痛：阿片类治疗仅部分有效，应考虑 阿米替林或加巴喷丁,药物选择及用药方法,1、镇痛药：非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药 复方制剂2、辅助用药： 骨转移疼痛用药抗抑郁药抗惊厥药镇静催眠抗焦虑药其他药物,癌痛治疗基础药物解热、止痛、抗炎作用无耐药性及依赖性有剂量极限性（天花板效应）近极量疗效不佳时，改用或合用阿片类,非甾体抗炎药（NSAIDs）,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。可致出血， 阿司匹林类多见，而扑热息痛对血流及血小板无影 响。故有出血倾向者不宜使用 胃肠道：可引起溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、 腹泻，甚至胃出血。故有溃疡病史者不宜使用肝 脏：长期大量使用水杨酸类药物可致肝脏中毒性改变肾 脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰,癌痛治疗基础药物供选择种类多，剂型多无封顶效应（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药无消化道溃疡风险较少肝肾毒性,阿片类镇痛药,癌症止痛中常用的阿片类制剂,吗啡即释片吗啡缓释片 美施康定/美菲康羟考酮缓释片 奥施康定芬太尼缓释贴剂 多瑞吉吗啡注射剂,阿片类药物剂量滴定,剂量滴定：为实现有效镇痛而进行的 个体化有效剂量的逐步确定滴定目的：快速找到患者的最佳镇痛剂量， 避免药物浓度过高导致的副作用 和浓度过低的无作用,根据以往药物治疗情况区分患者,阿片类药物耐受 FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受阿片类药物未耐受 没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受目的：确定滴定初始剂量,初始剂量的确定,口服吗啡的剂量滴定,阿片未耐受患者,吗啡即释片5-15mgQ4h,1h后进行疼痛程度评估,NRS 710分,NRS 46分,NRS 23分,剂量滴定增加幅度,50%100%,25%50%,25%,密切观察疼痛程度及不良反应,d1,第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量,d2,将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应,无严重不可控制不良反应，依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分,出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情,口服吗啡的剂量滴定,滴定加量方法测试1： 某患者没用过阿片类药物，入院后疼痛评分NRS 9分，立即给予即释吗啡片10mgQ4H止痛。 60分钟后，NRS为6分，无不良反应，这时应给予患者_mg即释吗啡片进行调整。,计算： 10mg1+（25%50%） = 12.5mg15mg,滴定加量方法测试2： 一位阿片类药物耐受的患者，入院前10天120mg/d吗啡片不能控制疼痛，入院后滴定起始量为_mg即释吗啡片,计算： 120mg10%20% = 12mg24mg,阿片类药维持量用药原则,维持用药计算测试： 某患者口服即释吗啡片10mg q4h，连续2次60分钟均给予10mg即释吗啡片滴定，疼痛评分下降到NRS为1分，并且当日后续评分均在3分以下，疼痛得到稳定控制。 第二日转为美施康定应为_mgq12h， 第二日如出现爆发痛，用即释吗啡片解救应为_mg,计算： 10mg6次+ 10mg2次 = 80mg 2=40mg 80mg 10%20%= 8mg16mg,迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体差异，吗啡口服剂量可在60-3000mg日 美施康定可在103600mg日剂量个体化滴定无极量限制，以疼痛完全控制为唯一目标,吗啡可以用到多大剂量,奥施康定滴定第一步,奥施康定滴定第二步,速效吗啡片剂解救剂量 =奥施康定次剂量的50% 例如：40mg q12h时， 解救剂量为速效吗啡口服片20mg,奥施康定滴定,爆发痛处理速效阿片类制剂不良反应预防及处理容易忽视恶心、呕吐便秘,吗啡口服：非口服方式给药=3:1吗啡：羟考酮=1.52 : 1芬太尼贴剂：吗啡缓释片：羟考酮缓释片 =4.2mg Q72h: 30mg Q12h ：20mg Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,吗啡的半衰期是3.5-4小时吗啡解救量（全天总量10%-20%）芬太尼贴剂18h内残留50%吗啡静脉注射15分钟时评估吗啡皮下注射30分钟时评估吗啡口服60分钟时评估,The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,常用的阿片类药物复方制剂,舒尔芬(可待因/双氯芬酸钠) 氨酚待因（可待因/对乙酰氨基酚） 路盖克(双氢可待因/醋氨酚) 泰勒宁(羟考酮/扑热息痛)适应症:轻度及中度疼痛不良反应:恶心、呕吐、便秘、头晕等； 剂量过高可引起肝功能损害。按普通药品管理。,麻醉药品和精神药品的规范化管理,有关的法律法规,有关的法律法规,建国初期 1994年 2000年 至今,限量供应,备案制供应,按需供应,计划供应,医疗用麻醉药品管理政策：逐渐放宽,麻药“五专管理”,专库（柜）加锁专用帐册专人负责专用处方（红色）专册登记,专库(柜)双锁:专库有防盗设施和报警装置 专柜用保险柜 双人双锁管理 药房调配窗口、各病区、手术室均应备有防盗设施,储 存,专用帐册 购入、储存、发放、调配、使用 批号管理和追踪 帐、物、批号相符 保存：自药品有效期满不少于5年,储 存,专人负责：明确责任，交接班有记录,专用处方：,专册登记：麻、精一处方(保存期为3年),处方开具,执业医师培训、考核 麻醉药品和第一类精神 药品处方资格,处方资格,医师不得为自己开具专用处方 医师开方时应在病历中记录,处方开具,患者：使用麻、精一药品注射剂或贴剂再次调配时， 将原批号的空安瓿或贴剂交回，并记录。各病区、手术室等：调配使用麻、精一药品注射剂时应 收回空安瓿，核对批号和数量，并记录。收回的空安瓿、废贴由专人计数监督销毁，并记录。,空安瓿及贴剂,患者不再使用麻醉、精一药品时： 应将剩余的药品无偿交回医疗机构， 按规定销毁处理。,麻醉药品、第一类精神药品：注射剂： 1次量 其他剂型： 3日量 控缓释制剂： 7日量 （哌甲酯缓释剂：治疗儿童多动症时， 30日量）第二类精神药品： 7日量；慢性病或特殊情况， 用量可适当延长，医师注明理由,门诊处方用量（普通患者）,长期使用麻醉药品、第一类精神药品时: 1. 首诊医师亲自诊查患者 2. 建立病历：留存下列材料复印件 二级医院以上开具的诊断证明 患者户口簿、身份证等有效身份证件 代办人员身份证件 3. 要求患者签署知情同意书 4. 要求患者每3个月复诊或随诊一次,门（急）诊癌痛、中重度慢性疼痛者,麻醉药品、第一类精神药品： 注射剂： 3日用量 其他剂型： 7日用量 控缓释制剂：15日用量,门（急）诊癌痛、中重度慢性疼痛者,麻醉药品、第一类精神药品门诊处方量,麻、精一药品注射剂,麻醉药品、第一类精神药品： -处方逐日开具 -每张处方为1日常用量,住院患者处方用量,盐酸二氢埃托啡： 1次常用量 二级以上医院内使用 哌替啶 (杜冷丁)：1次常用量 医疗机构内使用,需要特别加强管制的麻醉药品,！,癌痛不宜采用的药物治疗,哌替啶（杜冷丁）:人工合成阿片类药物 止痛作用：吗啡的1/10 维持时间：2.53.5h 吗啡10mg/4h 哌替啶100150mg/3h,哌替啶（杜冷丁） 去甲哌替啶 去甲哌替啶： 止痛效能：哌替啶的1/2 中枢神经毒作用：哌替啶的2倍 半衰期：哌替啶的10倍左右 神经中毒症状：震颤、抽搐、肌痉挛、意识障碍等 哌替啶：只可用于短时的急性疼痛， 对需长期用药的慢性疼痛或癌痛