产科麻醉及新生儿复苏

产科麻醉及新生儿复苏,授课者：全守波,产科麻醉特点,生理改变显著并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难全面考虑母子影响，力求简单、安全急症手术呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一做好新生儿复苏准备,孕妇主要生理变化,循环系统血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，HR增快，心肌肥厚，CO增加，循环负荷加重呼吸系统隔肌上抬致呼吸困难血液系统血液稀释，血沉加快，凝血因子变化消化系统器官移位，胃肠蠕动减慢，易返流呕吐，易便秘,第一节 麻醉药对母体与胎儿影响,一、麻醉性镇痛药,吗啡哌替啶芬太尼及其衍生物,二、非阿片类中枢性镇痛药,曲马多治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科镇痛,三、非巴比妥类镇静安定药,安定易透过胎盘，对新生儿影响与用药剂量相关 咪唑安定有呼吸抑制作用，与剂量相关，慎用氯丙嗪过量可引起中枢抑制 异丙嗪用后可出现躁动，已渐被氟哌利多等取代 氟哌利多安定镇吐作用强大，可产生中枢抑制，临产妇慎用,四、巴比妥类镇静药,均可迅速透过胎盘治疗剂量无明显呼吸抑制作用，对子宫无明显影响,五、局部麻醉药,影响局麻药透过胎盘的因素有 蛋白结合度分子量 脂质溶解度胎盘中的分解代谢常用药利多卡因、布比卡因、丁卡因、罗哌卡因,罗哌卡因,是产科较理想的局麻药，具有以下优点明显的运动与感觉阻滞分离药效长，心脏毒性低有血管收缩作用，无须加用Adr不影响子宫胎盘血流,六、全身麻醉药,氯胺酮新生儿肌张力增强和激动不安，能消除宫缩痛、增强子宫肌张力和收缩力禁用于精神病、妊高征或先兆子痫、子宫破裂羟丁酸钠增强宫缩频率、强化催产药促进宫缩通过胎盘，预防胎儿缺氧性脑并发症禁用于严重妊高征、低钾血症产妇硫喷妥钠大剂量可抑制新生儿呼吸,异丙酚强效速效超短效催眠药，可迅速通透胎盘，不宜用于产科麻醉氧化亚氮迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加安氟醚及异氟醚剂量相关的宫缩抑制，深麻醉易致分娩子宫出血，同时对胎儿不利,七、肌肉松弛剂,琥珀胆碱较安全，当大剂量使用或孕妇胆碱脂酶活性异常，使用后可引起母子呼吸抑制非去极化肌松弛药种类多，产科使用的理想肌松药应具有起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等特点。阿曲库铵较为理想,第二节 胎儿及新生儿药物代谢特点,从胎盘进入胎体的药物，到达脑循环时药物已稀释，但血脑屏障通透性较高，药物易通过药物排泄能力低肝降解药物的酶活性较低,第三节 产科手术的麻醉,一、术前准备,详细病史资料，选择麻醉方法返流误吸的预防和处理措施设备及药品准备,二、剖宫产手术的麻醉,局部浸润麻醉多用于严重胎儿宫内窒息须紧急手术的产妇脊麻等比重液或重比重液硬膜外阻滞脊麻-硬膜外联合阻滞 全身麻醉,三、妊高征的麻醉注意事项,纠正麻前脱水、低钠血症和血容量不足防治高血镁体位性低血压肝素治疗者禁忌用CEA麻醉时应力求病人安静，避免各种刺激，保证充分氧供,第四节 剖宫产手术麻醉常见 并发征及处理,仰卧位低血压综合征呕吐误吸羊水栓塞麻醉平面意外扩展,一、仰卧位低血压综合征,机理子宫对腹膜后大血管的压迫导致回心血量减少，引起心排量的降低临床表现 低血压、心动过速、虚脱和晕厥防治左倾30，开放上肢静脉预防性扩容，必要时循环支持,二、呕吐误吸,预防措施处理：置头低位并将头偏向一侧充分吸引支气管解痉药应用呼吸支持，必要时行支气管灌洗皮质激素的应用抗生素的及早足量应用,三、羊水栓塞,机理有形物质形成栓塞、过敏反应、促凝物质导致DIC病程休克、心肺功能和凝血障碍、急性肾衰处理镇静，加压给氧缓解肺血管痉挛治疗过敏性休克大剂量激素的应用针对具体情况进行个别处理,第五节 新生儿窒息与急救,一、新生儿窒息的评估,症状出生后无规律性自主呼吸Apgar评分，即用五项指标来判断新生儿出生时的情况：A(appearance，皮肤色泽)P(pulse，心率)G(grimace，皱眉反应即神经反射）A(activity，四肢活动即肌张力)R(respiration，呼吸)每项2分，分为0、1、2三个等级，分别表示无或最差、中等、良好,Apgar评分意义,1min评分表示窒息程度，5min评分为判断预后Apgar评分分级及处理8-10分为正常，可不处理或仅予吸氧5-7分为轻度窒息，常予吸引给氧后好转3-4分为中度窒息，吸引给氧或加压呼吸后仍不好转，应立即气管插管0-2分为严重窒息，应立即气管插管,Apgar评分的缺陷,出生时严重窒息应立即进行复苏，不应等1min评分结果 P、A、R评分意义超过Apgar总评分，是决定是否需要复苏的重要指标血气分析,二、新生儿复苏技术,（一）复苏的原则,必须分秒必争以呼吸复苏为重点，有指征时行心脏复苏,（二）复苏基本方案,A(Airway)建立通畅的呼吸道B(Breathing)建立呼吸C(Circulation)建立正常循环D(Drug)药物治疗E(Evaluation and Environment)评价与环境温度保暖,(三)复苏一般步骤,初步复苏措施 保暖、吸引、畅通呼吸道评价 根据Apgar评分依次行呼吸复苏和心脏复苏药物治疗、低血容量处理、纠正酸中毒,1、呼吸复苏,主要措施吸引、吹氧、气管插管、张肺 原则根据Apgar评分分级依次进行，但气管插管在新生儿复苏时相当重要，对插管指征应适当放宽,1)、气管插管指征：,Apgar评分0-3分 评分4-6分经吸氧未出现呼吸个别评7-10分经1-5分钟后评分进行性降低者须进行呼吸道吸引者,2)、拔管指征,呼吸恢复，皮肤口唇红润，出现肌张力及张口反应或Apgar评8分以上,2、心脏复苏,指征心搏停搏苍白窒息伴HR80100BPM，对吸氧无反应常用方法胸外心脏按压、药物治疗常用药物阿托品、肾上腺素、氯化钙、多巴胺、异丙肾、纳洛酮等,3、低血容量的治疗,病因及诱因窒息、早产儿、脐带钳夹过早、胎盘早剥、产前及产时出血过多诊断依据病儿苍白，四肢末梢冷，毛细血管充盈时间延长，脉细弱，动脉压及中心静脉压低处理先静注25GS2ml/kg，后用10GS4ml/kg或用5白蛋白(1-2g)、平衡盐液(10-15ml/kg)、全血或血浆(10ml/kg)输注。注意防止扩容过度,4、纠正酸中毒,对Apgar1min评分2分，5min评分5分者可给碳酸氢钠2mmol/kg(5%NaHCO31ml=0.6mmol、即相当于3ml/kg)缓慢静注，注意加强通气,5、保暖,意义低体温收缩肺血管，增加右向左分流，加重低氧血征及代酸低体温抑制机体