产科全身麻醉

剖宫产手术全身麻醉的实施,青岛市第三人民医院麻醉科 张 杰 苏海文,2014.2,背 景,产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险较大，剖宫产手术麻醉方法的选择一直比较单一保守，椎管内麻醉因对产妇及胎儿的影响较小，是该类手术的首选麻醉方式。,Anesthesiology .,但是，在某些特殊情况下，椎管内麻醉则无法实施。 2011年6月，莱西一重度肥胖孕妇（135Kg）当地医院评估麻醉、手术风险较大，后来我院就诊，我们评估后椎管内麻醉无法实施，选择什么麻醉方式？,椎管内麻醉?,全身麻醉？,局部麻醉？,多一个选择，多一份保障,(1)椎管内阻滞禁忌者 (2)病理性肥胖、心肺功能不全者(3)因胎儿宫内窘迫、脐带脱垂等需紧急剖宫产者(4)区域阻滞困难或失败者(5)拒绝椎管穿刺或不合作者(6)中枢神经系统病变，其病变本身不易与椎管内阻滞并发症区分者。,困难气道误吸药物对胎儿的影响,产科全麻高风险,对产妇实施全身麻醉有其特殊性，既要考虑应对困难气道和误吸危险, 又要考虑麻醉对产妇和胎儿的作用,全身麻醉在产科手术中的应用一直被认为是高风险。,气道风险性评估及应对措施,孕妇自身特点：,足孕产妇体内水分储留,悬雍垂肿大、咽喉部水肿，导致喉镜置入困难。孕妇体重增加，脂肪堆积于颈面部，导致声门暴露困难。,I-II级，一般方法处理III级，可视喉镜、纤支镜下插管IV级，清醒状态气管插管,应对措施：,可视喉镜下气管插管,误吸风险评估及应对措施,孕产妇腹内压较高，较易发生反流呕吐，吸入性肺炎是产科全麻并发症与死亡率的重要原因,严重时可诱发缺氧性心脏骤停，将给母婴造成致命后果。,严格禁食禁饮准备（诱导前2小时禁饮，麻醉前6 小时禁食）诱导前服用抗酸药麻醉诱导期避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。,应对措施,药 物 选 择,全麻药影响母体和胎儿的关键是药物向胎盘的移行程度及其对子宫收缩的影响。,肌松药选择：,琥珀胆碱 脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，在常用剂量时极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药。 目前我科的肌松药，如阿曲库铵、维库溴铵亦均为高度水溶性药，不易通过胎盘屏障。,镇静、镇痛药选择：,麻醉性镇痛药：对子宫收缩及子宫胎盘血流量无影响，但对新生儿有明显的呼吸抑制作用。产科麻醉中，阿片类药物在胎儿娩出后才给予。异丙酚可快速通过胎盘，在胎儿体内快速清除，且在母乳中含量极少 。氯胺酮可迅通过胎盘，胎儿和母体内的血浆药物浓度很接近，但其具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制。,麻醉时机、手术配合,认真选择全麻诱导时机，待消毒, 铺巾等开刀准备就绪后再诱导, 以尽力缩短切皮、打开子宫至胎儿娩出间的时间间隔。,术前病人方面准备,禁食禁饮准备沟通准备，签署麻醉同意书病人取平卧15-30左倾卧位，改善静脉回流，预防仰卧位低血压测血压、心电监护、脉搏氧饱和度等建立通畅静脉通路、输入晶体液,麻醉实施：,诱导前服用抗酸药 给氧去氮 皮肤消毒、铺单 麻醉诱导氯胺酮 异丙酚(1-1.5mg/kg) (1-2mg/kg)入睡后静注琥珀胆碱(1.5mg/kg),压迫环状软骨，快速气管插管胎儿娩出前，可给予吸入麻醉维持（七氟醚）胎儿娩出后，停止吸入麻醉药，给予静脉麻醉药及阿片类镇痛药术毕，患者清醒，拔除气管导管,该病人最终手术顺利，麻醉平稳；术后随访，母婴皆无不良反应，为医院赢得了良好的社会效益！,比 较 、 总 结,麻醉诱导 切皮至 至胎儿娩出时间 胎儿娩出时间 全麻组9.22.1（min） 7.62.2（min） 9.50.8 10.00硬膜外组20.15.28.53.0 9.80.7 10.00,今年又陆续为几例血小