妊高症

假如你是大夫.,病例：女，29岁，G1P0 ，孕33周，下肢水肿一个月，头晕眼花3天就诊。 查体：Bp155/110mmHg,下肢水肿（+），尿蛋白（+）。心肺正常，胎心146次/分，先露未入盆。 孕早期血压正常，既往无高血压及肾病史。问题: 诊断？ 如何处理？,妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy),概念妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病，此病主要表现为妊娠期出现高血压、水肿、蛋白尿等症侯群，在分娩后消失，严重时发生抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，以至危及母儿生命。妊娠期高血压疾病 是孕产妇死亡的四大原因之一，其发生率大约9.4%10.4%,本病孕妇的死亡率46.9/10万,围生儿死亡率达16.6。13.6 (正常）。,孕产妇死亡的四大原因：产后出血妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病产褥感染,发病高危因素,初产妇孕龄小于18岁或高龄大于35岁抗磷脂抗体综合征合并慢性高血压、肾炎、糖尿病营养不良体重指数子宫张力大妊娠期高血压病史及家族史低社会经济状况,病因 迄今尚不十分清楚，主要病因有以下学说： 一、异常滋养层细胞侵入子宫肌层： 胎盘不完整的滋养细胞侵入子宫动脉子宫螺旋动脉粥样硬化 螺旋动脉腔狭窄、闭锁 胎盘血流量灌注不足,二、免疫机制封闭性抗体下降，胎盘的免疫屏障作用减弱辅助性T细胞明显低于正常孕妇，血清Th1/Th2不平衡孕妇组织相容性抗原HLA-DR4明显增高,三、血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎性介质 血管内皮损伤 收缩因子和舒张因子比例失调 血压升高。 胎盘血管内皮损伤先于其他脏器。,四、遗传因素 妊娠期高血压疾病临床上存在遗传因素，主要是母系遗传，可能存在易感基因，究竟是单基因还是多基因尚不清楚。,五、营养缺乏 以白蛋白减少为主的低蛋白血症钙、镁、锌、硒等缺乏孕期补钙、维生素E、C可以使妊娠期高血压疾病的发生率下降。,病理生理变化 一 、基本病理生理变化基本病变 全身小血管痉挛 一系列病理生理变化,病因 血管痉孪周围循环阻力 血管内皮ETTXA2血小板沉积-血管管腔窄 细胞受损 NO 纤维蛋白原沉积 血流缓慢 肾小球毛细 血管痉孪 肾血流量-血管通透性-白蛋白 球蛋白 肾小球滤过率 肾小管近端对钠离子重吸收 体液渗漏 血管内皮细胞受损,高血压,全身小动脉痉挛,蛋白尿,血管收缩,漏出,水 肿,二、 主要脏器病理生理变化 （一）、脑 脑部小动脉痉挛 脑血流 临床表现 头痛、呕吐、抽搐。 脑血管痉挛时间过长 脑血管自身调节功能丧失 （当MAP140mmHg）,脑水肿,脑出血或蛛网膜下腔出血， 致昏迷或死亡。,（二）、视网膜,视网膜水肿,视网膜小动脉痉挛,眼花、视力模糊,重症：视网膜出血、视网膜剥离,失明,（三）、肾脏肾小球血管壁内皮细胞肿胀、毛细血管壁及基 底膜增厚蛋白尿（其多少标志本病严重程度） 肾脏小动脉痉挛 血管狭窄、血流量肾小球滤过率 尿酸、肌酐，严重肾功能损害者可少尿及肾衰。,（四）、肝脏 肝细胞缺血坏死- 转氨酶 病情严重者，肝内小动脉痉挛后扩张松驰 门静脉周围 组织内出血,导致,血清,肝包膜下出血,肝内小动脉痉挛时间过长, 静脉内压力骤, 临床表现：上腹部不适或胃区疼痛,（五）、心肺 全身小动脉痉挛 外周阻力增加 心脏后负荷加重 左心负荷肺动脉压 表现高阻抗低排出量 临床表现：血压心率气急失代偿时 全心衰 冠状A痉挛 心肌梗死 急性左心衰,左心衰肺水肿,心肌缺血点状出血,（六）、子宫胎盘 胎盘床与子宫肌层的小动脉及蜕膜螺旋动脉 血管管腔狭窄 导致 胎盘功能减退末端均受累 - 胎儿生长受限 胎儿窘迫 胎儿死亡 底蜕膜出血坏死 胎盘后出血 胎盘后血肿 -,胎盘缺血,导致,胎盘早剥,胎盘血流 螺旋小动脉栓塞,（七）、血液系统 1、低血容量 2、血浓缩 3、异常的高凝状态 以上三个原因导致微循环淤滞，诱发DIC。,八、内分泌及代谢血浆孕激素转换酶盐皮质激素去氧皮质酮,钠潴留,水肿,子痫抽搐后,酸中毒,【对母儿影响】 胎盘早剥 妊娠期高血压性心脏病 肺水肿 急性肾功能衰竭 脑出血 凝血功能障碍 HELLP综合征（溶血、 肝酶增多、血小板减少）,一、对孕妇的影响,胎儿窘迫（胎儿宫内缺氧） 胎儿生长受限，死胎 新生儿死亡,二、对胎儿的影响胎盘缺血胎盘功能减退,妊娠期高血压疾病分类,根据妊娠期高血压疾病病情轻重及临床表现可分为五类。,妊娠期高血压疾病分类与临床表现,分类,临床表现,妊娠期高血压,BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；,尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,子痫前期,轻度重度,BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释,慢性高血压并发子痫前期,高 血 压 孕 妇 妊 娠 20 周 以 前 无 尿 蛋 白 ， 若 出 现 尿 蛋 白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一,步升高或血小板100109 /L,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血,压并持续到产后12周后,收缩压160180mmHg，或舒张压110 mmHg；24小时尿蛋白5g血清肌酐升高；少尿，24小时尿500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶ALT、AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,重度子痫前期的临床症状,临床表现 一、 高血压 孕妇在末孕前或妊娠20周前血压不高，而至20周后血压升高达（140/90mmHg）为异常，亦称妊娠期高血压。 二、 水 肿 如孕期水肿经卧床休息后持续不消退者为妊娠水肿。有的水肿并不明显，但凡体重增加0.9kg/周或2.7kg/月，应作为隐性水肿引起重视。妊娠水肿程度可分为四级以“+”表示。 三、 蛋白尿 蛋白尿指尿蛋白300mg/24h为异常。蛋白尿的出现及量的多少反映了肾小动脉痉挛造成肾小球、肾小管细胞缺氧及其功能受损程度，蛋白尿出现常发生于高血压之后。,四、 自觉症状 头痛、呕吐、眼花、视力模糊、恶心、胃区疼痛等称为自觉症状。在高血压及蛋白尿基础上出现自觉症状称重度子痫前期。表示颅内病变进一步加重，病情进一步恶化预示即将发生抽搐。,子痫抽搐,五、 抽搐与昏迷 在重度子痫前期的基础上进而发生抽搐或伴昏迷，是本病发展到严重阶段的表示。多数发生在重度子痫前期基础上，少数病情进展迅速重度子痫前期不明显。 子痫抽搐发作典型表现眼球固定，口角面部肌肉抽搐全身及四肢肌肉强直抽搐呼吸停止（约1分钟）逐渐苏醒呼吸恢复。 抽搐一旦发生即进入昏迷状况，抽搐次数愈多，昏迷时间愈长，预后愈差。 产前子痫 占71% 产时子痫 产后子痫,据子痫发生时间分为：,占29%,【诊断】 一、病史、临床表现 凡孕前无高血压、蛋白尿史，孕20周后出现高血压、蛋白尿即可诊断为妊娠期高血压疾病。遂结合血压增高程度、蛋白尿多少、有无自觉症状对妊娠期高血压疾病行分类。,二、辅助检查 辅助检查有助于妊娠期高血压疾病的诊断及对病情的判断。1、尿液检查为临床常规选择的辅助检查方法。 （1）、尿蛋白定性：正常孕妇：尿蛋白定性（一）采集标本时应强调取中段清洁尿。 （2）、尿蛋白定量测定：尿蛋白300mg/24h为异常，2g/24h尿为重度子痫前期。 （3）、尿比重测定 1.020说明尿液浓缩,2、眼底检查 为临床常用的检查方法。视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况。眼底主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉比例：自正常的2:31:2甚至1:4。严重时视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或失明。,3、血液检查 检查血红蛋白含量、红细胞比容、血浆粘度、全血粘度以了解血液浓缩情况。4、肾功能检查 血尿酸： 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。 尿素氮、肌肝：肌酐升高与病情严重程度相平行。,5、肝功能检查 肝细胞功能受损可致ALT、AST升高，患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。 6、血二氧化碳结合力、血气分析、电解质检查。 子痫抽搐可出现酸中毒、血清电解质紊乱。,7、凝血功能检查 重度患者检测：血小板、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白了解有无凝血功能障碍。 重度妊娠期高血压疾病尤其是子痫患者可出现凝血功能异常。,【鉴别诊断】 一、妊娠期高血压疾病主要应与妊娠合并慢性肾炎鉴别。子痫应与癫痫、脑炎等鉴别。,鉴 别 诊 断,项 目 妊娠高血压病 妊娠合并原发性高血压 妊娠合并慢性肾炎,过去史 以往无高血压史 非孕时有高血压史 非孕时有急性肾炎史现在史 一般在妊娠20周后发病， 孕前或孕早期发病,多 孕前或孕早期发病 多为年龄较轻的第一胎 为年龄较大的初产妇 体检化验 高血压 一般200/120mmHg 200/120mmHg 疾病早期可有或无高血 ,往往伴有自觉症状 而无自觉症状 血压，晚期多有高血压水肿 常有不同程度水肿 常无水肿 水肿明显眼底 小动脉痉挛，视网膜 动脉硬化屈曲，动静脉 动脉硬化屈曲，动静脉 水肿 压迹，视网膜有棉絮状 压迹，视网膜有棉絮状 渗出物或出血 渗出物或出血尿蛋白 量不定，一般无管型 一般无蛋白或管型 尿中蛋白量多，持续， 红白细胞可有可无，常 有各种管型血 尿酸增高 无改变 血浆蛋白低，尿素氮增 高胆固醇增高产生随访 逐渐恢复正常 减轻至孕前情况 减轻至孕前情况,【预 防】一、预测性诊断对孕妇进行产前检查期间，在妊娠中期（2030周）时，应进行预测性诊断。 1、体重指数（BWI） 体重指数=体重（KG）/身高2（CM)100 如体重指数0.24者发生妊娠期高血压疾病相对大。,2、平均动脉压（MAP）： 平均动脉压=（收缩压+舒张压2）3 MAP85mmHg表示有发生子痫前期的倾向，如平均动脉压 140 mmHg ，易发生脑血管意外。3、翻身试验： 孕妇左侧卧位测血压直至稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。,4、血液流变学实验血细胞比容 0. 35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6时，提示有发生子痫前期倾向。5、尿钙测定尿钙排泄量明显降低，尿Ca/Cr 5.9mg/L，提示有发生子痫前期倾向。,二、预防措施 经预测有妊娠期高血压疾病倾向者可采取以下措施预防其发生。早发现早处理防止病情加重。 1、完善多级保健加强产前保健。 2、纠正贫血：补充铁剂，必要时输血。 3、增加营养：高蛋白、低脂肪及含 维生素丰富、铁钙及含锌等微量元素的饮食。 4、补钙：孕20周后应注意补钙剂，每日2g。 5、保持愉快的心情，保证足够的休息，坚持左侧卧位以增加胎盘绒毛的血供。,【治疗】 目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化,【治疗】 一、妊娠期高血压 1、休息：适当减轻工作， 保证充分睡眠。 2、加强产前监护：密切监护母儿状态。 3、饮食：应注意摄入足够的蛋白质、丰富维 生素饮食、蔬菜、补充铁剂、 钙剂、 一般不限盐 。,4、左侧卧位。妊娠子宫多右旋，左侧卧位可解除子宫对腹主动脉，下腔静脉及右肾血管的压迫，使回心血量 肾血流量尿量有利减轻水肿心排出量 有利于改善子宫胎盘的血液循环5、间断吸氧。,6、药物治疗：并不重要，必要时采用。镇静剂：为保证孕妇休息，消除精神紧张情绪。常用地西泮（安定）2.5mg每日3次口服，或5mg睡前服。经上述治疗无效，或病情加重者应及时住院治疗。,二、子痫前期的处理： 应该住院积极处理，防止子痫及并发症的发生。 休息 解痉 药物治疗 镇静 降压 利尿（必要时） 合理扩容 适时终止妊娠,子痫前期治疗原则,（一）、药物治疗1、解痉药物首选硫酸镁 （1）作用： a、镁离子可使血管内皮合成PGI，血管平滑肌舒张，血管扩张。 b、镁离子可抑制神经末梢释放已酰胆碱，从而阻断神经肌肉的传导使骨骼肌松驰。 c、可消除脑水肿使中枢神经细胞兴奋性降低达到预防和控制子痫发作的作用。,（2）用药指征： a、控制子痫抽搐及防止再抽搐； b、预防重度子痫前期发展成为子痫；c、子痫前期临产前用药预防抽搐。,（3）用法：常予静脉给药，首次负荷剂量为25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖液20ml，静推，5-10分钟推完。 遂以25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500ml静滴，滴 速为1-2g/h。 根据血压情况，决定是否加用肌肉注射，25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。 注：第一个24小时总量在2030g内为宜。次日维持剂量：15g/日静滴。,（4）、毒性反应：硫酸镁过量会抑制呼吸及心脏功能危及生命。 正常孕妇0.751mmoL/L 血镁浓度 治疗有效血镁浓度23.5mmoL/L 中毒浓度 5mmoL/L 硫酸镁中毒首先引起膝反射减弱或消失全身肌张力减退，呼吸抑制，心率减慢甚至呼吸、心跳停止。,（5）、注意事项：使用硫酸镁必须检测三项指标：膝反射、呼吸、尿量。如膝反射消失、呼吸16/次分，尿量25ml/h或110mmHg时,为防止脑血管意外及胎盘早剥应使用降压药。 选用降压药以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。血压降至收缩压140155mmHg，舒张压90105mmHg为宜。,1）肼屈嗪（周围血管扩张剂 ）：2）拉贝洛尔（柳氨苄心定）：肾上腺素能、受体阻断剂 3）硝苯地平（钙离子通道阻滞剂）： 4）尼莫地平（钙离子通道阻滞剂）： 5）甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的受体 特别适用于合并原发性高血压的孕妇。 6）硝普钠（速效血管扩张剂）：,肼屈嗪： 降压作用快，舒张压下降较显著。 用法： 每1520分钟给药510mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90100mmHg）； 或20mg，每日23次口服 或40mg加入5葡萄糖500ml内静脉滴注。妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜用此药。副反应：头痛、心率加快、潮热等。,拉贝洛尔：降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。 该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：首次剂量可给予20mg，若10分钟内无效，可再给予40mg，若10分钟后仍无效可再给予80mg，总剂量不能超过240mg/d。口服:开始100mg bidtid，可增至200mg，tid副反应：头皮刺痛及呕吐。,硝苯地平（心痛定）： 可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降。由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。并可防止妊娠期高血压疾病先兆早产。用法：10mg，tid，po.24小时总量不超过60mg。副反应：心悸、头痛，硫酸镁有协调作用。,硝普钠：可降低静脉及动脉压，使左右心前后负荷，使左室充盈压 心内膜下血流，心排量，改善冠脉灌流。用量：25mg 250ml静滴，以1525g（滴）min开始，调整滴数。一般50150g/min，最大不超过300 g/min。使用注意事项：避光，监测血压不要过低，代谢产物为氰化物对胎儿有害。,4、利尿药物 利尿药物虽可消除水肿，但使血容量减少，加重血液浓缩，电解质紊乱，给母儿造成不良影响。故利尿必须掌握指征：有心衰；肺水肿；脑水肿；全身水肿时。,速尿（呋塞米） 脑水肿； 急性肾衰少尿、无尿； 全身浮肿,尤其妊娠期高血压性心衰、肺水肿。 常用量：速尿2040mg肌注或静脉注射。根据病情可重复使用。,利尿作用快而较强，利尿指征,甘露醇 为渗透性利尿剂，尤其适用妊娠期高血压疾病合并脑水肿。 妊娠期高血压性心衰 忌用 肺水肿 常用量：20%甘露醇250ml快速静脉滴注，15-20分钟滴完。,5、扩容治疗 合理扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。仅用于严重低蛋白血症贫血.指征：血细胞比容0.35，血全粘度比例3.6，血浆粘度比值1.6 尿比重1.020禁忌症：肺水肿、全身性水肿、肾功能不全扩容剂：人血白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。,（二）、适时终止妊娠1、 终止妊娠的时机子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时。,2、 终止妊娠的方法：引产 适用于病情控制后，宫颈成熟者（宫颈柔软，宫颈管消失），行人工破膜后缩宫素静滴。,剖宫产 指征：