气道管理2014.9

气道管理 2014.9.5,人的呼吸道分为上呼吸道与下呼吸道，两者以声门结构为界。人工气道因之也分为上呼吸道人工气道与下呼吸道人工气道两种。根据插入途径，上呼吸道者可分为口咽气道与鼻咽气道,人工气道是指将导管经口或鼻置入气管,或气管切开置入气管建立的气体通道,目的和意义,建立通畅稳定的气道以便通气。而建立和确保通畅的气道（Airway）是所有急救措施的首要步骤。,上呼吸道人工气道的应用,口咽气道 适应症（1）因舌根后垂而导致上呼吸道梗阻者。（2）有癫痫大发作或阵发性抽搐者，可插入口咽气道以防舌咬伤或损伤牙齿。（3）带有经口气管内插管者，可于气管插管旁插入口咽气道，以防咬闭气管内插管而发生部分阻塞或窒息,口咽气道,技术操作（1）首先选好大小合适的人工气道。（2）对清醒病人，先解释插入人工气道的必要、作用与可能出现的不适。（3）摆好头后仰体位，开口向口腔与咽后壁喷表面麻醉剂。,口咽气道,（4）用一手的拇指和食指交叉将下唇与上唇分开，另一手将.口咽气道弯头朝上插入口中2/3时将弯头旋转180度沿舌与上颚的自然弯曲度送至上咽部，其末端将舌根与咽后璧分开，使下咽部到声门的气道畅通。（5）测试人工气道是否通畅。（6）固定。,口咽气道,作用（1）保持上呼吸道通畅。（2）为及时抽除口、咽、喉部的分泌物，甚至下呼吸道内者，提供了路径并减少可能经口插吸痰管所造的损伤。（3）在癫痫发作或禁挛性抽搐时保护了对舌、齿造成的损害。,口咽气道,护理要点 护理的重点是维持人工气道功能与防止可能引起的并发症。（1）在维持人工气道功能方面应做到：恰当固定的外端；勤吸除人工气道内与口咽腔内分泌物以防阻塞气道和误吸,口咽气道,（2）防止并发症：吸入性肺炎，它在有恶心呕吐的病人或口咽分泌特多者易发生；口腔压伤，每隔2-3小时就应更换位置，同时要保持上下唇的湿润。（3）口腔卫生的保持；每日应更换口咽气道1次。（4）病人体位，应采取侧卧位，以利口咽分泌物的外流，病情需平卧折，应去枕头侧位。,下呼吸道人工气道的分类及其应用,经口插管 经鼻插管 气管切开,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为2022 cm；在男性导管插入长度为2224 cm；如系经鼻腔插管，需分别增加23 cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,下呼吸道人工气道,适应症：（1）上呼吸道梗阻。（2）保护呼吸道以防误吸。（3）作为吸除呼吸道内积聚分泌物与痰液的通道。,下呼吸道人工气道,（4）呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者。（5）创伤性脊髓高位截瘫（6）胸骨钝性伤造成的大面积连枷胸伴反常呼吸应行机械通气者。,经鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症 经口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易,气管切开 ： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创伤较大，有一定的风险,经口气管插管的固定,胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法,固定方法,在紧急情况下应首先保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味的强求气管插管,建立人工气道的危害,1、人工气道的建立削弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制 2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工气道的存在影响了病人的交流能力,下呼吸道人工气道的护理,（1）保持呼吸道的持续通畅,措施,A.确实彻底清除气道内的分泌物在呼吸道充分湿化的基础上，定时翻身、叩背，及时吸除痰液。吸痰时应注意：（1）吸引前的充分供氧。其目的是提供一个氧储备。（2）插入吸痰管。时间10-15秒，吸引压力小儿0.01-0.02mpa,成人0.02-0.04mpa，吸痰管外径应小于气管导管内径的一半，防止负压过大致使肺泡萎陷,措施,（3）心电监护和血氧饱和度监测。吸痰管插入过深刺激支气管隆突部会引起反射性心跳骤停。一旦发现心律失常和血氧饱和度过低应立即停止操作。（4）两次抽吸之间病人应间隔休息2-3分钟。退出吸痰管时应同时用拇指和食指旋转吸痰管，可减少对黏膜的损伤。,措施,.B 防止气道阻塞 痰液粘稠时，须反复湿化，反复彻底吸引，直至痰液变稀薄。吸痰管要插到有效的深度，以便将导管下口的 痰液吸干净。吸引时，若导管下端有阻力不易插入，则提示气道有阻塞，可能为痰痂。,气管内痰痂的发现,气道阻力不明原因的增高，表现为吸气初气道压力的增高，呼气相流速受阻。吸痰管难以顺利插入，吸痰效果差，吸痰时可以听到“吱吱”声。如病人出现不明原因的呼吸窘迫、窒息等急症，应排除痰痂形成,气道吸引不当的不良后果,1 气道粘膜损伤2 加重缺氧3肺不张4支气管哮喘患者因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。,吸痰时机选择,适时吸痰：不必要的刺激反而使分泌物增多，吸痰不及时又可造成呼吸道不畅、通气量降低甚至窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据患者的咳嗽、有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等为患者适时吸痰。（2h）的说法已不符合临床需要。,吸痰时机选择,客观情况、患者及护士三方面客观情况：气道压力报警、SPO2降低、咳嗽有痰。患者：病人主动要求、咳痰无力。护士：对患者充分正确评估，包括听诊、血气指标、胸部X片等。注：要求吸痰前、后各给于高流量吸氧2-3分钟。,气道湿化,气道内滴入加温湿化器雾化吸入人工鼻气道灌洗法气泡式湿化器,气道湿化,无论何种湿化都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%,以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。,气道湿化,人工鼻,人工鼻湿化是模拟人体解剖湿化系统的机制, 将呼出气中的热和水气收集和利用, 以温热和湿化吸入气体。目前有吸湿性冷凝湿化器和热湿交换器等多种人工鼻, 用于人工气道或机械通气患者，人工鼻对细菌有一定的过滤作用，有实验结果显示在成人吸气流速和每分通气量的通常范围内时，人工鼻的输出气相对湿度为75%左右，温度大约30。人工鼻具有较好的防止呼吸道水分丢失，保证气道获得有效、适当的湿化，减少病人呼吸机相关肺炎(VAP) 的发生，提高了抢救成功率。,气泡式湿化器,是临床常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多接触面积越大，湿化效果越好，气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。,o稀痰 如米汤或白色泡沫样o中度粘痰 较一度粘稠o重度粘痰 明显粘稠呈黄色，提示加强气道湿化,湿化效果的判定,1、 湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。2、 湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。,湿化效果的判定,3、 湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等,气囊管理,气囊的作用：密闭固定气道保证潮气量的供给防止口腔和胃内容物的误吸,气囊的种类,低容高压气囊高容低压气囊等压气囊,气囊的压力,手捏气囊感觉法(比鼻尖软，比口唇硬)。气囊压力表测量法,气囊的压力,气囊的压力,注意事项（1）一般认为,气囊压力以维持在1.961kPa2.492 kPa (2030 cmH2O)为宜,能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。（2）以最小的气体容积去避免过度的气囊充气。（3） 每班应检查气囊压力1次。（4）8岁以下患儿一般均用没有气囊的ETT，无需测量。,气囊管理,最小漏气技术 先把套囊注气听不到气体漏出，然后以0.5ml/次进行套囊放气，直至有少量漏气为止。允许不超过10%潮气量从套囊与气管壁的缝隙漏出。