脑卒中后吞咽障碍的中枢机制与管理

南京医科大学附属脑科医院 康复医学科 刘莉,脑卒中后吞咽障碍的中枢 机制与管理,内容,内容,吞咽生理,吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过程是复杂的反射活动,正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程,正常吞咽：协调、流畅,概念,流行病学,脑血管意外(急性期)国外文献报道37% 78%1的患者出现不同程度的吞咽障碍，国内报道发生率62.5%2,1Martino R, Foley N, Bhogal S, et al.Dysphagia after stroke:incidence,diagnosis, and pulmonarycomplications J. Stroke, 2005,36:27562763.2孙伟平.115 例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估J. 中国康复理论与实践, 2006, 4: 282284.,吞咽过程,认知期口腔准备期口腔期咽期食管期,内容,单侧皮质损伤病例,秦海强等3报道右侧大脑半球损伤导致吞咽障碍的 1 例典型患者, 行电视透视吞咽功能检查提示存在吞咽延迟、对稀液体出现持续穿透并发生间断误吸,1898 年,Bastian 报道一位男子出现一侧偏瘫和运动性失语, 同时有一过性吞咽障碍, 后来尸解发现只在左半球有两个局限性病灶1,Gorden 等2对“岛盖综合征”患者的研究表明单侧中央前回下部和额下回后部损伤可导致皮质型假性延髓麻痹,1 Hamdy S, Rothwell JC, Aziz Q, et al. Organization and reorga-nization of human swallowing motor cortex: implications forrecovery after strokeJ. Clinical Science,2000, 99: 151157.2 Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stokeJ.J Bri Med, 1987, 295: 411414.3 秦海强, 张婧. 单侧大脑半球损伤导致吞咽困难一例J. 中国卒中杂志, 2007, 3: 236238.,病例,患者李某某，男性，48岁 急起右侧肢体无力、饮水呛咳、言语不能1月余 头颅MRI示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞 既往有高血压病史10余年 右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，软腭上抬可 ，咽反射迟钝30ml饮水试验4级口腔期：唇舌灵活性差，食物咀嚼、后送慢，分次吞咽咽期：咽部感觉减退、吞咽延迟,吞咽的神经支配,皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽,脑干吞咽中枢，反射性协调吞咽,传入传出神经，包括颅神经的感觉传入和运动传出,脑神经与吞咽功能,脑神经,皮质吞咽中枢部位及功能,多灶性、双侧性的主要集中在初级感觉运动区皮质/运动前区、扣带前回、岛叶和顶枕区作用是启动自主吞咽和控制口咽阶段通过调节延髓吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功能,Li s, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009 ,80:1320-1329.,M1 中央前回（脑内神经信息处理与传递过程）Inf OFG 额叶眶部皮质IFG Oper 额下回 S1 中央后回（感觉刺激的整合）MTG 颞中回（味觉感知）,Humbert IA, McLarln DG, Kosmatka K,et al. Early deficits in cortical control of swallowing in Alzheimers disease. J Alzheimers Dis. 2010,19:1185-1197.,r-INS - 岛叶（吞咽相关的感觉运动过程）ACG - 扣带回前部（吞咽的调节）Cer - 小脑（协调性）,Li s, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009 ,80:1320-1329.,损伤表现,皮质损伤引起的吞咽障碍主要表现吞咽反射启动延迟1,脑干损伤导致的吞咽障碍主要是咽阶段延长2,1 Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stokeJ.J Bri Med, 1987, 295: 411414.2 Hamdy S, Rothwell JC, Brookes DJ, et al. Identification ofthe cerebral loci processing human swalloing with H215O PETactiviationJ. Neuro,1999, 81:19171926.,致严重吞咽障碍,但没有口、舌的失用、言语损伤1,半球前部,辅助运动区,容易导致误吸,运动前区,吞咽运动计划受损, 而肌力减弱则不明显2,1 张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系 J. 中国卒中杂志,2007,3:214219. 2 Hamdy S,Aziz Q,Thompson DG, et a1.Physiology and pathophysology of the swallowing area of human motor cortexJ.Neural Plast, 2001, 8: 9197.,单侧腭肌、咽肌麻痹, 使得吞咽不能1,岛叶,内囊,部位与类型关系,损伤部位不能预测吞咽损伤类型2,1 Rousseaux M, Lesoin F, Quint S. Unilateral pseudobulbar syndrome with limited capsulothalamic infarctionJ.Eur Neurol, 1987, 27:227230.2张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系 J. 中国卒中杂志,2007,3:214219.,与岛叶受损类似症状1,损伤机制,可能存在吞咽中枢的单侧化1,吞咽功能需要双侧通路维持2,1 Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, et al. Explaining oropharyngeal dysphagia after unilateral hemispheric stroke J. Lancet,1997, 350: 686692.2 张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系J. 中国卒中杂志,2007,3:214219.,内容,正常组激活脑区图,中枢恢复机制,吞咽障碍组康复训练前激活脑区图,魏新华，戴建平，等. 脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009，31：812-816.,中枢恢复机制,康复组患者康复训练前、后激活脑区图,魏新华，戴建平，等. 脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009，31：812-816.,中枢恢复机制,D,早期-病灶对侧半球、 皮层下结构,指导临床康复策略制定-康复重点由外周向中枢转变,后期-病灶周边神经网络的代偿形成1,感觉运动区功能恢复2,1 Kim YH，You SH，Kwon YH，et a1Longitudinal fMRI studyfor Ioeomotor recovery in patients with strokeNeurology，2006，67：330。3332 Fernandez BCardebat DDemonet JF，et a1Functional MRI foIlow-uP study of language processes in healthy subjects and during reovery in a case of aphasiaStroke，2004，35：2171-2176,学习和记忆,药物,功能训练,其他,系统间功能重组,神经轴突发芽,轴突上离子通道的改变,突触的调制,脑可塑性,治疗措施,认知训练,经颅磁刺激,生物反馈,低频电刺激疗法,电针,促进中枢恢复,电针,保护组织器官减轻损伤2,促进神经轴突再生反射弧的重建3,1 左芳，石现，田嘉禾电针对脑梗塞患者脑葡萄糖代谢的影响J中华中医药学刊，2008，26（4）：742-743.2 王家有，宿宝贵，潘三强，等.电针对脑梗塞大鼠缺血半影区微血管和神经细胞超微结构的影响J.解剖学研究，2005，27（4）：274-278.3 贾宝辉，刘志顺，聂彬彬，等.不同穴位电针的脑功能磁共振研究J北京中医药，2010，29（1）：18-20.,正反馈环路2,反复学习1,生物反馈,1 窦祖林月兰万桂芳神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展中华物理医学与康复志,2006,28(11) :788-791.2 候群黄晓明张歌心等生物反馈功能性电刺激早期介入脑卒中康复治疗的疗效观察中华物理医与康复杂志2011，12（6）：367-368,营养师,突触增强或重建1,潜伏通路的使用2,低频电刺激,1 方丽波, 王拥军. 脑卒中后吞咽困难 的康复及 治疗 J . 中 国康复理论与实践, 2005, 11( 5) : 40 4- 405.2 F r e ed M I , F r ee d L , Cha t bur n RI , et al. E lec tr ica1 st imula t io n for sw allowing disorders caused by stro ke J . Respir Care ,2001, 46( 5) : 466- 474.,经颅磁刺激,促进脑源性神经生长因子2,影响神经递质的传递2,促进轴突发芽1,调节局部血流3,1 KoleMH,FuehsE,ZiemannU,etal.Changes in 5-HTIA andNMDA binding sites by a single raPid transeranial magnetie stimulation Proeedure in ratsJ.BrainRes,1999Mayl,826(2):309一312.2 MiehaelN,GoslingM,ReutemannM,etal.Metabolic changes after repetitive transeranial magnetic estimulation(rTMS)of the left Prefrontaleortex:asham一eontrolled proton magnetic resonance spectroscoPy(IHMRS)study of healthy brainJ:.Eur J Neurosei,2003Jun,17(11):2462一2468.3 RollnikJD，Dusterhoft A，Dauper J，et al Decreaseof middlecerebral arterybloodflowvelocityafter lowfrequencyrepetitivetranscra