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文档简介
急性气道梗阻救治一例,氧气气腹在急性声门下气道梗阻救治一例 赵建生,病历摘要,患者,男,21岁,65kg。因“呼吸及吞咽费力1月,发现右颈部包块半月余”入院。患者1月前无明显诱因下出现呼吸及吞咽费力,伴夜间盗汗。半月前发现右颈部多个黄豆大小的包块,质韧活动度差。胸片:纵膈增宽。CT:颈部多发淋巴结,前纵隔软组织肿块,与血管分界不清,考虑淋巴瘤,心包增厚颈部超声:颈部多发低回声,部分相互融合,考虑肿大淋巴结可能大;胸骨上窝低回声区,包绕气管,与左甲状腺下极分界不清,考虑肿大淋巴结可能。查体:颈软,双侧对称,颈静脉无怒张,甲状腺未触及明显肿大,右颈部及锁骨上窝可触及多枚大小不等的包块,包块表面无红肿,包块融合成片,边界欠清,较大者约3.2cm*2.5cm,质韧活动度差。余检查报告及查体无明显异常。,术前CT及胸片:声门下至隆突段气管偏移并狭窄。,手术及麻醉方式选择,患者颈部CT见较长范围气管不同程度狭窄,颈部包块压迫气管,呼吸困难症状明显。故于局麻下行颈部包块活检术。手术历时45分钟,术中生命体征平稳。术中鼻导氧2L/min SPO2 100%,P 80次/min,R 22次/min,BP 130/70mmhHg。,急症发生及抢救经过,急症发生时间:术毕等待冰冻病理报告时。症状及体征:患者突发吸气性呼吸困难,大汗淋漓,强迫体位,端坐呼吸,呼吸浅快,症状逐渐加重,三凹征明显,SPO2P96%,P由80次/min骤升至120-130次/min,血压无明显改变。床边胸片排除气胸,增大氧流量5L/min后患者呼吸困难仍进行性加重,听诊可闻及明显喉鸣音,双肺听诊呼吸音轻,SPO2很快降至90%左右。抢救经过:考虑存在气管痉挛可能,予氢化可的松50mg iv.,氨茶碱静滴,经积极抢救后呼吸困难仍进一步加重,出现意识模糊。紧急行气管插管,呼吸机治疗。插管后予适当镇静、镇痛、肌松处理,患者SPO2升至96%,P增至最快145次/分,BP无明显改变,但颈部明显增粗,皮肤张力增高,半小时后患者带管情况下再次出现SPO2下降,气道压增高,双肺听诊未及明显呼吸音,纤支镜探查见气管严重狭窄,气管导管压闭严重,改为加强型气管导管,通气状况仍进行性恶化,机控无法正常通气,SPO2进行性下降。,急症发生及抢救经过,改手控通气后气道压力超过APL阀限制无法通气。,纤支镜探查:导管前端气管严重压闭!,急症发生及抢救经过,此时患者SPO2逐渐降低至测不出,患者皮肤出现明显紫绀并进行性加重。经积极处理SPO2仍测不出长达五分钟后,患者HR逐渐由140次/min降至50次/min,BP降至90/45mmHg左右。,氧气气腹的建立,穿刺位置:反麦氏点操作步骤:常规消毒,以硬膜外穿刺针行腹腔穿刺术,通过湿化瓶医用纯氧建立氧气人工气腹。气腹效果:建立气腹后10余秒可以监测到SPO2数值,30秒左右患者SPO2升至80%以上,再经过10余秒后SPO2稳定在90%以上。,氧气气腹的建立,考虑硬膜外穿刺针存在损伤肠壁可能并容易脱出,故留置腹腔中心静脉导管。,氧气气腹的建立,患者颈部存在严重静脉及淋巴回流障碍,张力过高,导致气道压迫严重 颈前沿皮纹及手术原切口切开减压,再次调整气管导管深度,通气明显改善后转ICU。,转入ICU后患者SPO2再次出现下降,潮气量100150ml,予腹腔氧气少量补充并改半卧位,减少患者头颈部血流量促进静脉及淋巴回流通畅。随着患者颈部充血水肿消退,呼吸机逐渐正常通气。术后第1天再次纤支镜检查见气道通畅,气管及气管导管无明显受压,气管粘膜轻度充血水肿。同日肿瘤内科会诊后根据病理科“淋巴瘤”诊断进行化疗,化疗敏感,颈部淋巴结进行性缩小,于术后第五天中午顺利拔除气管导管。患者经第一阶段治疗后出院。,抢救经验总结,突发气道梗阻原因根本原因:颈部及纵膈占位,CT见较长范围气管不同程度狭窄,术毕突发气道完全性闭塞,导致紧急气道发生。诱因及加重因素:手术范围组织水肿,导致颈部张力增高,气道压迫加重,患者缺氧加重引起心率代偿性增快,头颈部血流及淋巴生成增加,而肿瘤压迫使静脉及淋巴回流障碍,导致颈部张力进行性增加,形成恶性循环。,低氧血症及呼吸困难鉴别诊断,气胸:患者行颈部手术,如手术范围过大过深可能导致胸膜损伤,引起气胸,经床边胸片排除。 支气管痉挛:支气管痉挛为呼气性呼吸困难,而患者首发症状为以三凹征为典型表现的吸气性呼吸困难,听诊喉鸣明显,双肺呼吸音低,未及明显哮鸣音。进激素及茶碱治疗无效,可以排除。,氧气气腹的潜在并发症,皮下气肿膈肌抬高及肺不张肠管损伤及腹腔出血氧气栓塞高碳酸血症,氧气气腹相关动物试验,The abdomen (peritoneum) can potentially become an “artificial lung” that can be employed in critical care settings. TRM-645 provides an alternative to the use of washed human red blood cells.,氧气气腹的可行性,2001年,氧气置换对腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛原因的临床研究文献解读:LC手术后,通过建立氧气气腹将残余二氧化碳置换,试图减轻术毕肌肉酸痛等并发症的临床试验。研究结果无显著临床意义,侧面反映了氧气气腹的可行性和相对安全性。,氧气气腹决策上的必要性,1.救治失败的后果:局麻手术死在手术室的结局无法被原谅!2.当前常规临床方案短时间无法达到治疗目的,不进行试验性救治患者存在必死可能;3.理论上氧气气腹无大害且存在较大有效可能性;4.对后续的救治不存在干扰,一旦证实氧气气腹无效,必然会解除气腹同时进行后续的复苏(气道问题解决后ICU救治时确认气腹利用50ml注射器不难解除,必要时可以考虑中心负压低压吸出);5.患者21岁,除气道梗阻外无其他致命问题,短时间解除梗阻恢复通气即可取得较好预后。6.无ECMO等救治设备。如若上述2-5项条件有1项不满足,不会进行氧气气腹最终决策。,肌松药使用,潜在风险:上腔静脉综合征,困难气道的诱因(纵膈肿块失去颈部肌群牵拉支持)肌松药使用对病例的实际影响突发气道梗阻时间:肌松药给药半小时之后!适当的肌松处理,缓解了颈部肌的紧张,增加了颈部静脉及淋巴液回流,缓解了困难气道的进程。半小时后肌松逐渐恢复,而未追加肌松,颈部张力进行性增加,气管进行性闭塞,导致了恶性循环的发生。设想:如果继续维持适当的肌肉松弛,可能对后续产生积极的救治效果?,氧气气腹的效果,病人转归:建立通畅气道,最终康复出院。建立通畅气道的条件:必要
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