产后出血及子宫破裂

产后出血postpartum hemorrhage,泸州医学院附属医院妇产科刘 蔚,产后出血（PPH）,是分娩期严重的并发症，我国孕产妇死亡首要原因。保障“母亲安全”目前已经成为全世界的共识，因此如何防治产后出血，已是控制孕产妇死亡的关键所在。占总分娩数23%，甚至更高。80%发生在第三产程和产后2小时内。故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。,产后出血,产后出血（PPH）,定义(definition)原因(etiology)临床表现(clinical manifestation）诊断(diagnosis)处理(management)预防(prevention),产后出血,产后出血,定义： 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，称为产后出血。,产后出血,止血机制,机械性 胎盘剥离面的止血取决于子宫肌层的特点是内环、外纵、中层多方交织，子宫收缩关闭血管及血窦，又称生理性结扎。因此一切影响子宫收缩因素皆可引起产后出血。机能性 血小板趋向创面形成栓子，同时释放ADP、5-羟色氨等收缩血管;凝血机制：内、外凝血系统，妊娠期血液处于高凝状态，凡导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血。,产后出血,产后出血,产后出血,一、子宫收缩乏力（Uterine Atony）,是产后出血最常见的原因：占70-90%,产后出血,完全前置胎盘,宫颈,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,产后出血,产科因素,产后出血,子宫因素,二、胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta):胎盘植入(placenta increta):胎盘部分残留(retained placenta fragment),产后出血,二、胎盘因素,胎盘滞留： 1.膀胱充盈(retained placenta) 2.胎盘嵌顿 3.胎盘剥离不全,产后出血,二、胎盘因素,胎盘植入： 1.胎盘粘连（placenta accreta） （placenta increta） 2.胎盘植入 3.穿透性胎盘植入（placenta percreta）,产后出血,异常的子宫内胎盘植入位置,Normal Implantation:注意附着面,Accreta:胎盘粘连,Increta:胎盘侵入到肌层,Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜,产后出血,二、胎盘因素,胎盘植入原因：1.子宫手术史 2.胎盘附着部位异常 3. 子宫内膜损伤 4.经产妇子宫内膜损伤,产后出血,二、胎盘因素,胎盘部分残留,产后出血,三、软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强,产后出血,四、凝血功能障碍,原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,产后出血,临床表现,胎儿娩出后阴道流血过多及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,临床表现,休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产妇可能已处于休克早期,产后出血,诊断,1.测量失血量称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：目测法：最不准确，但最常用。出血量少估算30-50%,产后出血,休克指数法（SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmHg） （ 正常值0.54 0.02 ）,称重法测量失血量,产后出血,2.产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后15分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,产后出血原因的诊断,软产道裂伤 宫颈裂伤常在3、9点处 阴道、会阴裂伤分为4度,I度,III度,IV度,产后出血,II度,产后出血原因的诊断,凝血功能障碍 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血，皮肤瘀斑。根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。,处理原则,针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染,产后出血,1. 子宫收缩乏力,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫,按摩子宫应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法BLynch子宫缝合法,产后出血,（1）按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,产后出血,（2）应用宫缩剂,缩宫素(oxytocin) 麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓（卡孕栓）地诺前列醇（欣母沛）,产后出血,（3）宫腔纱布填塞,产后出血,填塞宫腔填纱布条： 固定宫底，持卵圆钳或用手将纱布条送入宫腔 纱布6-8cm200cm 、4-6层不脱脂棉沙布条自宫底开始由内而外填紧宫腔 24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前用宫缩剂。,BLynch缝合术简易图,（4）BLynch子宫缝合法,（5）结扎盆腔血管,髂内动脉结扎,子宫动脉结扎,血管结扎:(五步法) 单侧子宫动脉 双侧子宫动脉 子宫动脉下行支 卵巢动脉 髂内动脉,（6）子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,明胶海绵,导管,产后出血,动脉栓塞术,（7）子宫切除,经积极抢救无效，危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术。,2. 胎盘因素,胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,产后出血,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20 units,产后出血,3. 软产道损伤,应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤，不留死腔软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流,产后出血,宫颈裂伤,4.凝血功能障碍,尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子（冷沉淀）若并发DIC积极正确处理,产后出血,5.出血性休克处理,正确估计出血量，判断休克程度针对病因止血抢救休克建立有效静脉通道，补充晶体平衡液及血液、新鲜冰冻血浆等给氧及升压药物与肾上腺皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染,产后出血,预 防,重视产前保健 （凝血障碍、人流、产检）正确处理产程加强产后观察 80发生在产后2小时内 产妇留产房严密观察2小时 产后鼓励产妇及时排空膀胱 早期哺乳,产后出血,子宫破裂,rupture of uterus,概述,在妊娠晚期或分娩期，子宫体部或子宫下段发生破裂，即子宫破裂极严重的产科并发症，未及时诊治则母儿死亡,病因,瘢痕子宫梗阻性难产：最常见原因子宫收缩药物使用不当产科手术损伤其他,疤痕子宫,子宫有手术疤痕,剖宫产,子宫肌瘤剔除术,子宫疤痕破裂,宫缩牵拉,宫腔压力增高,骨盆狭窄 头盆不称 软产道阻塞 胎位异常 胎儿畸形 子宫下段过度延伸,梗阻性难产,破裂,子宫强烈收缩 先露下降受阻 子宫破裂,子宫收缩药物使用不当,产科手术损伤,产钳术、臀位助产术 内倒转术、碎胎术植入胎盘强行剥离术妊娠子宫外伤,不恰当的粗暴的阴道助产手术,宫颈撕裂,子宫破裂,子宫下段破裂,分类,按照发展进程先兆子宫破裂和子宫破裂按照部位子宫体部破裂和子宫下段破裂按照破裂程度完全和不完全破裂按照引起原因自然破裂和损伤性破裂,临床表现,子宫破裂分两阶段： 先兆子宫破裂 子宫破裂手术疤痕破裂： 先兆子宫裂阶段表现不明显 一开始就是子宫破裂的表现,临床表现先兆子宫破裂,产妇下腹疼痛难忍、烦躁不安、大喊大叫，脉搏、呼吸加快 子宫下段隆起，压痛、拒按。 排尿困难，出现血尿 胎心改变或听不清（VD，LD出现） 这种状况若不迅速解除，子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。,病理性缩复环,因胎儿先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段变薄拉长，两者之间形成环状凹陷，即病理性缩复环。,先兆子宫破裂,病理缩复环,下腹压痛,胎心率改变,血尿,腹痛、烦躁,临床表现,二、子宫破裂 完全性子宫破裂- 子宫壁全层破裂 不完全性子宫破裂 肌层全部或部分破裂 浆膜层完整,临床表现,不完全性子宫破裂： 子宫肌层全部或部分破裂 浆膜层尚未穿破 宫腔与腹腔未相通 胎儿及其附属物仍在宫腔内,不完全性子宫破裂 腹部检查子宫外形清,子宫不完全破裂处有压痛若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块胎心音多不规则,临床表现,临床表现,完全性子宫破裂： 宫壁全层破裂-宫腔与腹腔相通表现： 腹痛：子宫破裂瞬间-撕裂状剧烈 腹痛-宫缩消失-疼痛缓解 -很快全腹持续痛 休克：面色苍白，出冷汗，脉细数， 呼吸表浅，血压下降。,临床表现 完全性子宫破裂,全腹压痛、反跳痛。腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小，在胎儿一侧，胎心消失。阴道有鲜血流出。拨露或下降中的胎儿先露部消失，扩张的宫口回缩子宫前壁破裂时裂口向前延伸致膀胱破裂。,子宫破裂,子宫缩小在胎儿一侧胎心音消失,全腹压痛反跳痛,腹痛、休克,先露部消失扩张的宫口回缩,腹壁下清楚扪及胎体,完全性子宫破裂,子宫疤痕破裂： 发生在妊娠晚期，更多发生在分娩期，腹部微痛子宫疤痕部位压痛已有子宫疤痕破裂。但胎膜末破，胎心良好。若不立即行剖官产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征催产素注射所致的子宫破裂： 产妇用药后子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如子宫破裂体征。,诊断,根据病史、分娩经过、临床表现、典型的子宫破裂诊断并不困难,诊断,但 : 破裂口被胎盘覆盖;子宫后壁破裂;无明显症状的不完全性子宫破裂等诊断较困难阴道检查： 宫口缩小 胎先露部上移 有时能触到破裂口 B超检查可协助诊断。,鉴别诊断胎盘早期剥离：,起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内出血休克妊娠期高血压疾病史子宫板状硬、胎位不清楚、无病理缩复环B超可见胎盘后血肿,鉴别诊断难产并发腹腔感染,产程长，多次阴道检查。腹痛及腹膜炎体征胎先露无上升宫口无回缩B超：胎体不会进入腹腔 妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧常有体温升高和血白细胞计数增多,治疗先兆子宫破裂 抑制宫缩 静脉、乙醚全身麻醉 肌注杜冷丁100毫克 尽快剖宫产，防止子宫破裂,治 疗,子宫破裂确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应抢救休克及时手术治疗，抢救产妇生命 迅速剖腹取出胎儿，即使死胎也不应经阴道分娩“三快”：输液及输血、手术、抗感染,治 疗,手术处理子宫破裂口原则： 视患者状态 裂口情况 感染程度 是否已有子女,治 疗,子宫修补术：一般情况好，裂口易缝合，感染不严重。 破口大、不整齐，感染明显者，子宫切除或次全子宫术 术中、术后-积极应用大剂量的广谱 抗生素控制感染,预防,子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命积极预防十分重要作好各项预防工作绝大部分子宫破裂是可避免的,预 防,加强计生宣传及实施，减少多产妇加强孕期保健做好产前检查 及时诊断：胎位异常 胎儿异常 产道异常 对有异常的孕妇、剖宫产史或子宫切开手术者-提前入院-及时处理,预