月查房

病人信息,姓名：王* 性别：男 年龄：76岁 床号： 1005 住院号：00700000入院诊断：前列腺增生 尿潴留 心功能不全 泌尿系感染 双肾积水 血吸虫性肝硬化 肺气肿,一、现病史与心理社会史,患者1天前在家中出现血尿，呈浓茶样，伴排尿困难。尿意明显，不适难忍，尿道口有尿液溢出，腹压排尿只能排出少许尿液，自觉下腹满胀，无发热寒战，无腰酸腰痛，在余新卫生院就诊，查血常规示：WBC15.1*10 9/L ，予留置导尿，出大量暗红色尿液，建议至上级医院就诊，故来我院急诊，查腹部CT示：前列腺增生；急性尿潴留；双肾积水；血吸虫性肝硬化；肺气肿。故收住我科进一步治疗。,一、现病史与心理社会史,入院查体：T38,P127次/分,R22次/分，BP140/72mmHg。神志模糊，对答部分切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜轻度黄染，下腹软，无压痛、反跳痛，可扪及充盈膀胱，按压尿意明显，双侧肾区无叩痛，肛诊前列腺II度大，质地韧中央沟变浅，无压痛，未扪及硬结，肛门括约肌不松弛，指套无染血，未扪及腹股沟区肿大淋巴结。尿道口有红色尿液溢出。双下肢水肿。遵医嘱予一级护理，吸氧，心电监护，测血压氧饱和度Q2H，进食普食，测空腹及三餐后2h血糖，带入留置导尿，无尿液流出，尿道口有血性尿液溢出。,一、现病史与心理社会史,12月7日18:30 测体温39.5，患者无畏寒、寒战，予以消炎痛栓半枚塞肛，异丙嗪25mg肌注，地塞米松静滴，复测体温正常。,一、现病史与心理社会史,辅助检查：2015.12.07查心肌蛋白质测定危急值：肌钙蛋白I 0.570ng/ml，查BNP（急诊）；B-型纳尿肽648.77pg/ml，血常规：超敏C反应蛋白:134.451mg/L，白细胞计数17.88*109/L,汇报医生，予以坐卧位，查床边心电图提示：窦性心律，房性早搏伴成对，短阵房速，室性早搏。减慢补液速度，请内科二值班会诊，告病危，予以速尿20mg静推，NS50ml+欣康20mg微泵5ml/h维持，患者病情平稳。,12月8日停用欣康针，患者无明显胸闷、气促、心悸等不适。12月9日复查BNP200.87pg/ml，肌钙蛋白I 0.098ng/ml，提示心脏功能好转。,一、现病史与心理社会史,一、现病史与心理社会史,12月11日改二级护理12月21日在腰麻下行经尿道前列腺等离子电切术，术顺，术后安返病房，神志清，带回外周静脉补液两路，留置导尿，持续膀胱冲洗一路，均通畅。遵医嘱予一级护理，去枕平卧6小时，6小时后普食，吸氧3L/min，心电监护，测血压、氧饱和度q6h，持续膀胱冲洗，补液、抗炎、止血等对症治疗，留置导尿牵拉固定于右大腿，指导相关注意事项。,一、现病史与心理社会史,12月21日 遵医嘱予血浆200ml，红悬3u，患者偶有抽搐，予10%葡萄糖20ml+葡萄糖酸钙1g静推后好转。查血常规示：红细胞计数2.62*1012/L,血红蛋白76g/L，淋巴细胞百分数8.2%，中性粒细胞百分数87.4%。查电解质示：钙2.02mmol/L，氯114.4mmol/L。12月21日 改进食普食。,一、现病史与心理社会史,12月22日遵医嘱停膀胱持续冲洗，指导其多饮水，讲解前列腺术后知识。尿管引流畅，引出淡血性尿液。12月23日改二级护理，停吸氧。,术后处理：予以一级护理、心电监护、吸氧、测血压及氧饱和度q4h，六小时后进食低盐低脂糖尿病饮食，计24h尿量，绝对卧床休息，测空腹及三餐后2小时血糖。予补液、抗炎、止血、止痛治疗，,一、现病史与心理社会史,既往史：平素体质一般，有高血压病史1年，未服药，未监测血压否认各型肝炎、肺结核及血吸虫病史，否认心脏病、糖尿病病史，否认心、肝、肺、肾、脑等重要脏器疾病，30年前在当地医院行“阑尾切除术”，否认其他重大外伤及手术史，否认食物药物过敏史，否认输血、中毒史。,一、现病史与心理社会史,个人史：出生于嘉兴，否认外地久居史，文盲，农民，否认疫水疫源接触史，否认长期放射性物质、工业粉尘及毒物接触史，吸烟40年*40支/日，不嗜酒，否认特殊药物嗜好，否认吸毒冶游等不良习性。婚育史：22岁结婚，育1子，体健，妻子体健，家庭关系和睦。,一、现病史与心理社会史,家族史：父母已故，死因不详，有2哥2弟1妹，两哥哥已故，死因不详，余体健，否认二系三代内家族性遗传病及传染病史，否认家族中类似疾病史。,一、现病史与心理社会史,护理问题、护理措施及评价：,术前,给易消化低热量饮食，少量多餐，避免刺激性食物和肠内产气食物，限制钠盐摄入，以轻度心力衰竭每日5g，中度2.5g，重度1g。监测BNP，控制输液量及补液速度。鼓励患者适当活动，适当限制体力活动，轻度体力工作和家务劳动不受影响注意观察病情变化，如有变化及时汇报医生，必要时予吸氧鼓励患者多食蔬菜、水果及富含纤维食物，养成每日排便习惯，保持大便通畅，避免用力排便,P1：心功能不全/与贫血、高血压病有关,嘱患者多饮水，多排尿。合理使用抗生素，行尿液细菌培养，指导抗生素应用。加强会阴护理，避免逆行感染。,P2：感染/与尿路梗阻有关,P3：营养失调-低于机体需要量/与年老、胃肠功能减弱有关,评估病人全身营养状况、体重、皮肤弹性等情况。遵医嘱补液营养治疗，并观察药物疗效。向病人解释病情，减轻焦虑心情，增加食欲。给患者提供良好的进食环境，避免在进食前进行治疗。监测白蛋白、血红蛋白，肝功能的变化，积极治疗原发病。指导患者进食高蛋白，高营养的饮食。每周测体重一次并记录。,P4：体温过高/与泌尿系感染有关,嘱多饮水，密切观察体温变化。做好交班和记录，及时汇报医生。如有畏寒发冷予以加盖棉被，如有出汗予以及时擦干，更换衣服。体温高时予温水擦浴、多擦腋下、腹股沟处、予以降温。遵医嘱使用解热镇痛药、抗生素、注意观察药物疗效和不良反应。,床上活动，避免拖、拉、推等动作。保持床单位清洁干燥，鼓励床上活动、翻身。每日温水擦洗，保持全身皮肤清洁，骨突处避免受压。观察并记录皮肤的情况。加强营养，提高机体的免疫力。监测体温变化，出汗多时及时更换内衣，加强皮肤护理。2015年12月23日患者仍卧床休息，该问题未停。,P5：有皮肤完整性受损的危险/与长期卧床有关,热情接待病人，介绍环境和制度、责任医护人员经常与病人和家属交谈，倾听患者主诉，解除顾虑，与病人及家属形成良好的护患关系。用委婉亲切的语言回答病人的各种问题，解释疾病的性质、有关检查，治疗和手术的目的、方法、意义。避免不良刺激，保持室内安静和舒适。介绍医院的技术力量和设备，给予患者信心。允许朋友探望、家属陪伴，给予信心。2015年12月20日停，患者情绪稳定，对手术有信心。,P6：焦虑/担心疾病预后有关,评估患者知识缺乏程度。向患者讲解有关疾病的知识，讲解手术的治疗及相关注意事项。宣教饮食知识。 2015年12月20日停，患者能了解有关疾病的知识，检查注意事项、疾病知识情况等。,P7：知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关,护理问题、护理措施及评价：,术后,严密监测生命体征，观察面色、尿液、口渴等出血征象。观察并记录患者尿液的颜色、性状及量。准确记录24h尿量。听取病人主诉，密切观察膀胱冲洗情况。按医嘱补液、抗炎、止血治疗。监测血常规、尿常规、生化的变化。未停患者生命体征平稳，引流管无明显异常。,P1：PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关,指导病人运用放松疗法，以分散注意力，评估患者疼痛程度，正确运用止痛药，并观察有无副作用。向病人解释尿道口疼痛的原因及持续时间。导尿管妥善固定，防止牵拉滑脱。2015年12月23日停，患者主诉疼痛1-2分。,P2：疼痛/与切口存在及引流管牵拉有关,妥善固定导尿管，详细说明道放置的目的及注意事项。保持引流通畅，避免折叠、受压、扭曲。密切观察引流液的性质、量、颜色，并做好记录。定期更换引流袋。2015年12月23日 患者管道仍存在，该问题未停。,P3：引流失效危险/与引流管折叠、堵塞、扭曲等有关,评估感染的危险因素，指导有效深呼吸、咳嗽锻炼。密切观察患者体温变化，有无脓性分泌物等感染症状。与病人接触前后加强手卫生，各种治疗严格执行无菌操作保持引流系统密闭无菌、引流通畅，定期更换。室内保持空气新鲜，每日通风换气2次，每日15-30分钟。按医嘱使用抗生素，合理安排输液顺序并观察药物疗效及副作用。2015年12月23日 患者体温正常，但管道仍存在，该问题未停。,P4：有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、切口存在有关,床上活动，避免拖、拉、推等动作。保持床单位清洁干燥，鼓励床上活动、翻身。每日温水擦洗，保持全身皮肤清洁，骨突处避免受压。观察并记录皮肤的情况。加强营养，提高机体的免疫力。监测体温变化，出汗多时及时更换内衣，加强皮肤护理。2015年12月23日患者仍卧床休息，该问题未停。,P5：有皮肤完整性受损的危险/术后体能虚弱需卧床休息有关,向患者讲解留置导尿的目的和注意事项妥善固定引流管，保持引流通畅，避免扭曲、折叠、受压指导多饮水，每日约2000ml做好基础护理，每日会阴护理两次,P6：排尿形态的改变/与留置导尿有关,循序渐进的进行知识宣教。向患者介绍疾病基本知识，指导正确咳嗽咳痰的方法。指导引流管相关知识。配合心理疏导，分散注意力。向患者讲解有关饮食的注意事项，及日后的生活中应该注意的事项。2015年12月23日未停，患者相关内容了解不全。,P7：知识缺乏/与患者缺乏疾病相关知识有关,经常与病人和家属交谈，倾听患者主诉，解除顾虑，与病人及家属形成良好的护患关系。用委婉亲切的语言回答病人的各种问题。避免不良刺激，保持室内安静和舒适。允许朋友探望、家属陪伴，给予信心。必要时按医嘱给予镇静剂。2015年12月23日已停，患者情绪稳定。,P8：焦虑/与担心疾病预后有关,营造安静、舒适的睡眠环境缓解病人压力及紧张情绪，倾听病人主诉，家属多关心必要时按医嘱，药物治疗2015年12月23日已停，患者睡眠可,P9：睡眠状态的改变/与术后舒适度的改变有关,评估病人自理能力限制程度给予细致周到的生活护理，满足基本生活需要术后协助病人床上翻身、活动保持床单清洁干燥、体位舒适经常鼓励