妇科护理病历的书写PPT课件.ppt

第十二章妇科护理病历 1 一 护理评估 一 病史采集 二 病史内容1 一般项目2 主诉3 现病史4 月经史5 婚姻史 既往史 个人史 家族史 妇科护理病历 2 妇产科常见主诉 1 阴道流血2 外阴瘙痒3 白带异常4 闭经5 下腹痛6 下腹包块7 不孕 妇科护理病历 3 月经周期的表示方法生育史的表示方法 月经期初潮年龄 绝经年龄月经周期 足月产 早产 流产及现存子女数足 早 流 存孕2产1 妇科护理病历 4 三 生理评估内容 1 全身检查2 腹部检查3 盆腔检查外阴检查阴道窥器检查直肠 腹部检查双合诊 三合诊 妇科护理病历 5 双合诊 检查者一手食指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内 另一手放在腹部配合检查 三合诊 将双合诊的中指退出 进入直肠 即一手食指在阴道内 中指在直肠内 另一手在腹部配合 6 双合诊 妇科护理病历 7 三合诊 妇科护理病历 8 妇科检查 妇科护理病历 9 10 妇科护理病历 11 记录 外阴 发育 阴毛分布 婚产类型 有无异常 阴道 是否通常 粘膜 分泌物量 性状 气味子宫颈 大小 硬度 有无糜烂 裂伤 细肉 囊肿 接触性出血 举痛等 子宫 位置 大小 硬度 活动度 有无压痛等附件 有无块状物 增厚 压痛等 妇科护理病历 12 1 初诊格式 科 年 月 日主诉 现病史既往史 个人史 家庭史等 要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史 体格检查 主要记录阳性体征及有意义的阴性体征 实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议 1 2 医师签字 妇科护理病历 13 2 复诊格式 科 年 月 日病史 1 上次诊治后的情况 2 上次建议检查的结果体格检查 主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现 实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断 诊断无改变者 不必再写诊断 诊断有改变者 应再写诊断 处理与建议 1 2 医师签名 妇科护理病历 14 四 心理社会评估1 病人对健康问题和医院环境的感知2 病人对疾病的反应3 病人的精神心理状态 妇科护理病历 15 二 护理诊断 NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA 现存的护理诊断潜在的护理诊断 妇科护理病历 16 三 预期目标长期目标 远期目标 数月 数周达到的目标短期目标 近期目标 1周 1天或更短的时间内 妇科护理病历 17 四 护理措施1 依赖性护理措施2 协作性护理措施3 独立性护理措施 妇科护理病历 18 五 护理评价1 停止2 修订3 排除4 增加 妇科护理病历 19 妇科常用的特殊检查 1 白带镜检方法 用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片 立即在显微镜下检查滴虫 霉菌与淋球菌 目的 将白带涂于玻片上 革兰氏染色后镜检 查阴道致病菌及阴道清洁度 妇科护理病历 20 2 宫颈刮片方法 用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周 轻涂于破片上 须薄而均匀 放入固定液中 经巴氏染色 查瘤细胞 目的 是发现早期宫颈癌的重要方法 适用于门诊常规检查或防癌普查 妇科护理病历 21 3 宫颈活体组织检查在鳞柱状上皮交界处取材 一般宜作多点活检 即在3 6 9 12点处取材 妇科护理病历 22 4 诊断性刮宫及分段刮宫 方法 以1 1000新洁尔灭液消毒外阴 碘酒和酒精消毒阴道与宫颈 用子宫探针测定宫腔的深度 然后用小刮匙沿宫腔四壁 宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜 刮出物均送病检 妇科护理病历 23 5 卵巢功能检查 基础体温方法 早晨醒后用口表测体温 记录并绘成基础体温曲线图 以了解卵巢功能 有无排卵 排卵日期及卵巢黄体功能 一般连续测三个月以上 妇科护理病历 24 宫颈粘液检查目的 对诊断不孕症 早孕 闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值 妇科护理病历 25 子宫内膜检查方法 于经前1 3天或行经初12小时内取内膜 送病检 意义 如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵 增殖期宫内膜则无排卵 妇科护理病历 26 阴道脱落细胞检查 阴道涂片 由阴道侧壁取材涂片 固定 巴氏染色雌激素轻度影 镜检角化细胞 20 中度影响 镜检角化细胞20 60 高度影响 镜检角化细胞 60 妇科护理病历 27 6 探测宫腔术前准备同前 将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底 以了解宫腔深度 宫腔内壁光滑与否 以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤 妇科护理病历 28 7 阴道后穹窿穿刺术 目的 可协助了解子宫直肠陷凹积液性质 如血液或脓液 以诊断宫外孕 盆腔脓肿等 妇科护理病历 29 8 超声检查 1 目的子宫大小 形态 诊断子宫病变 了解胎心 胎动 能迅速有效地进行早孕 葡萄胎 死胎等的诊断和鉴别诊断 测量胎头双顶径 股骨长等指标 了解胎儿宫内生长发育情况 胎盘功能及位置 结构异常 诊断胎儿畸形等 妇科护理病历 30 对盆腔肿块的诊断 B超具有不可取缔的作用 除能反映肿块大小 形态 囊实性及与周围脏器位置关系 进行诊断和鉴别诊断外 一定程度上还可进行病理诊断 妇科护理病历 31 探测宫内节育器了解其位置 排除异常 进行卵泡发育的监测 穿刺取卵 宫腔手术监视指引 在定位吸胚 取绒毛 人工流产 清宫术 节育器异位的取器术及羊膜腔 胎儿脐带穿刺等手术中 具有十分重要的应用价值 妇科护理病历 32 9 宫腔镜检查目的 观察宫腔与颈管内病变 必要时取活检诊断与治疗 妇科护理病历 33 10 阴道镜检查阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10 40倍 可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变 发现子宫颈部与癌有关的异型上皮 异型血管及早期癌变的部位 以便准确地选择可疑部位作活检 以提高阳性检出率 是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法 妇科护理病历 34 11 腹腔镜检查 主要用于妇科临床不能确诊的病例 如内生殖器发育异常 肿瘤 炎症 宫外