类风湿关节炎2008八年制

类风湿关节炎,风湿免疫科,(Rheumatoid Arthritis),RA在国内的现状,现象：误诊误治多 误区：“不治之症” 结论：可完全缓解,诊断正确 + 治疗规范,类风湿关节炎,* 慢性破坏性关节病变为特征* 全身多系统受累* 自身免疫病,1、任何年龄，30-50岁多发 2、男女之比1:3 3、患病率：0.2-1%*4、误诊误治率： 95%*5、预后因治疗而异,类风湿关节炎 抗原介导, 多因素参与,RA的发病机制,抗原驱动 II型胶原 (CII)、软骨糖蛋白-39 (HCgp- 39)、BiP、GPI、gp130等。 遗传因素参与 HLA-DRB1*0401、*0404、*0405和*0408与 RA的发病、严重程度和预后有关 。T细胞介导 CD4+T细胞活化与RA的发病密切相关。,Pathogenesis of RA,Vasculitis/Synovitis,类风湿关节炎的关节受累特点,1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性 早期可为单侧受累3、持续性 6周，但因病程而异4、晨僵 1小时,滑囊炎/皮下结节,类风湿关节炎关节外表现,巩膜炎巩膜软化,干燥综合征,眼干,口干,淋巴结病,心包炎,腱鞘肿胀,腱鞘炎,淀粉样变,感觉运动多神经病,寰枢(椎)半脱位 （极少引起颈髓压迫）,胸腔积液纤维性肺泡炎Caplans综合征小气道疾病结节病,贫血,腕管综合征,血管炎引起甲褶损伤,脾大（Feltys综合征）,下肢溃疡,踝部水肿,类风湿关节炎的 关节外表现,1、全身表现 发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统,易导致误诊的RA的临床表现,发热类风湿结节肺间质纤维化胸膜炎皮肤血管炎神经系统病变,内科 外科,Prado Museum, Madrid,类风湿关节炎的诊断,1. 临床表现为主 （1） 关节炎特点：腕、PIP、MCP、肘、颞颌 （2）全身表现：晨僵、皮下结节 （3）不典型及特殊类型的RA：早期、单关节、不对称2. 辅助检查为辅 （1） 自身抗体阳性 （2） 免疫球蛋白升高 （3）遗传标记: DR4/DR1 （4） 影像学3. 正确运用诊断标准,* 临床为主、辅检为辅、正确运用诊断标准,1987年修订的RA分类标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)。2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) .3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(6周)。4、对称性关节炎(6周)。5、皮下结节。6、 X线: 手和腕关节的X线改变。7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人 的阳性率 二联(MTX+HCQMTX+SSZ)三联二联单用二联单用LEF+MTXPLC+MTX,研究设计,药物用法,疗效评价,常用的慢作用抗风湿药( SAARDs, DMARDS),柳氮磺吡啶（SSZ） 2-3g/日氨甲喋呤（MTX） 7.5-20mg/周羟氯喹（HCQ） 0.4/日爱若华（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日金诺芬（瑞得） 6mg/日环胞素A（CysA） 50-100mg/日,起效缓慢、作用持久、阻止滑膜病变进展,DMARDS 联合治疗方案(Littlejohn, Piet，1997-2000),*1. 柳氮磺吡啶 + 甲氨喋呤*2. 柳氮磺吡啶 + 羟氯喹 +甲氨喋呤*3. 柳氮磺胺吡啶 + 羟氯喹 4. 甲氨喋呤 + 柳氮磺吡啶 + 金制剂 5. 柳氮磺吡啶 + 羟氯喹 + 青霉胺* 来氟米特、环孢素A、（强的松）,个体化方案 - RA治疗的关键,临床特点(多关节, 血管炎)实验室化验(抗体谱, HLA-DR)用药史经济状况依从性,个体化方案,功能活动- 不可忽视的治疗,功能活动,非甾体抗炎药(NSAIDS) 常用的NSAIDS 扶他林、凯扶兰、奇诺力、 萘普生、布洛芬 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 选择性COX2抑制剂 西乐葆（Celecoxib，塞来昔布） 依托考昔(Etocoxib) COX189,新型免疫及生物制剂,药 名爱若华 (Leflunomide, 来氟米特)恩利 (Enbrel) (Entanercept)Infliximab (Remicade)安必丁 (Diacerein, 双醋瑞因)泰克立姆 (Tacrolimus, FK506),成 份小分子化合物可溶性TNFa受体TNFa单抗(chimeric)IL-1抑制剂真菌代谢产物，大环内酯类结构,临床应用类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎骨关节炎、RA?器官移植、RA、白塞病,糖皮质激素 (激素),误区：滥用 不用,激素在RA治疗中作用的再认识,1. 效果肯定。2. 小剂量(7.510mg/日), 尽早减量。3. 严格掌握适应症： （1）正规治疗无效 （2）血管炎患者 （3）“Bridge”作用 （4）局部应用, Boers(Lancet, 1999); Emery(Lancet, 1997),外科治疗,滑膜切除术关节置换术其他软组织手术关节融合术,第一阶段 第二阶段 第三阶段缓解症状 控制病情 巩固治疗,RA患者的三阶段治疗,RA患者的三阶段治疗,第一阶段（缓解症状） 一线药 双氯芬酸 萘丁美酮 洛索洛芬 美洛昔康 塞来昔布 吲哚美辛 二线药（DMARDs） 12周内不用 其他治疗 外用药： 辣椒碱软膏、芬 必 得乳膏等 关节腔注射： 得宝松、 醋酸去炎松 小剂量激素 免疫净化,第二阶段（控制病情） 一线药 减量 缓释剂型 二线药（DMARDs） 单用或联合治疗 足疗程 其他治疗 功能活动 外用药 激素 植物药 白芍总苷 正清风痛宁等,第三阶段（巩固治疗） 一线药 最小有效剂量 或停用 二线药（DMARDs） 联合或单用 其他治疗 功能活动 随诊,结 论,大多数RA患者可以完全缓解,前提：诊断及时 + 治疗规范,概念