常见骨肿瘤影像诊断分析-4骨肉瘤

常见恶性骨肿瘤影像诊断（Imaging Diagnosis of Bone Tumor ）,南方医科大学附属南方医院放射科陈卫国,常见恶性骨肿瘤,骨肉瘤尤文氏肉瘤软骨肉瘤骨转移瘤,骨肉瘤（Osteogenic sarcoma),骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤。骨肉瘤恶性程度高，发展快，多早期发生肺转移。一般从出现症状到肺转移的时间约为半年至一年，90死于肺转移。约14有骨转移，2有局部淋巴转移。,临床及病理,骨肉瘤发病率占全部恶性骨肿瘤的首位（446），占原发骨肿瘤的155，约为软骨肉瘤的3倍，纤维肉瘤的7倍。骨肉瘤一般都具有疼痛、肿胀和运动障碍三大主要症状，以疼痛最为常见。,临床及病理,骨肉瘤的组织学分型复杂多样。一般根据瘤骨多少分为成骨型、溶骨型和混合型。肉眼观：成骨型瘤骨显著，质硬如象牙，呈黄色，分化较好。溶骨型质软如肉芽，易出血，呈红白相间色，分化差。混合型有二者表现。光镜下：以瘤性成骨细胞，骨样组织和瘤骨为特征。尚有瘤软骨和瘤纤维。,骨肉瘤大体病理表现,骨肉瘤大体病理表现,临床及病理,男性多于女性，男女之比为23 ：1。发病年龄460岁，以1525岁最多，占34以上。通常，30岁以下好发于长管骨，50岁以上多见于扁骨。在四肢长管骨，以股骨下端（50以上）和胫骨上端，即膝关节上下最为常见，占6880以上，其次为肱骨和股骨近端。扁骨和不规则骨中以髂骨最多，其次为骰骨、胸骨、肋骨、脊椎和颅骨，手足短管骨最少。,临床及病理,在长管骨，干骺端为最好发部位，少数可发生于骨干。因骺板所限，仅少数侵犯关节。化验检查：血清碱性磷酸酶改变最为重要。通常碱性磷酸酶愈高，预后愈差。,X线表现基础,平片所见骨破坏和瘤骨形成总是不断交替和重叠进行，瘤细胞可以在骨破坏区形成瘤骨，而瘤骨又可被新生的瘤组织所破坏。成骨型以瘤骨为主，溶骨型以骨破坏为主，混合型骨破坏和肿瘤成骨同时存在。,最常出现四种基本X线征：瘤骨（象牙样、絮状，针状）骨质破坏（虫蚀状、斑片状，筛条状）骨膜反应（平行，层状，codman三角）软组织肿块（常含瘤骨）,codman三角:骨肿瘤病变区出现骨膜反应，呈放射状或分层状，在肿瘤突破骨膜处，使骨膜掀起，呈三角形或袖口状改变，称为三角形骨膜反应或称Codman氏三角。,骨肉瘤的基本X线征,骨肉瘤的基本X线征,X线分型（1）成骨型：以瘤骨为主。（2）溶骨型；以骨破坏为主，常伴病理骨折。（3）混合型：瘤骨和骨破坏同时存在。,成骨型骨肉瘤,骨肉瘤（成骨型）,骨肉瘤（溶骨型）,骨肉瘤（混合型）,混合型骨肉瘤,骨肉瘤（巨大软组织肿块）,骨肉瘤,溶骨型成骨肉瘤（扁骨）,溶骨型成骨肉瘤（扁骨）,骨肉瘤的早期诊断征象：（1）髓腔：絮状瘤骨或局限骨内膜增厚。虫蚀状骨破坏。（2）骨皮质：筛条状破坏。（3）骨膜：局限性平行，针状或三角形。,早中期骨肉瘤,成骨肉瘤,血管造影检查（1）诊断价值：鉴别良恶性，定位定量，了解血供，利于介入治疗。（2）造影征象：血供增加肿瘤血管瘤湖动静脉瘘血管受侵肿瘤染色。具有2-3种则为恶性。,骨肉瘤血管造影表现,CT表现,成骨型：以瘤骨为主，呈磨玻璃样硬化区、斑片状硬化区或象牙样硬化区;溶骨型：以骨破坏为主，呈斑片状溶骨性缺损；混合型：介于两者之间。骨髓腔浸润：表现为髓腔内低密度脂肪组织被肿瘤所代替。,CT表现,骨膜反应和骨膜三角：骨膜反应为葱皮样或不规则状，肿瘤中心部，增生的骨膜被破坏，上下两端残存呈三角形即Codman三角；软组织肿块和病理骨折；不均匀强化。,MRI表现,(1)骨质破坏：硬化型骨肉瘤T1WI及T2WI为低信号，瘤周水肿在T2WI及STIR像上为高信号；(2)骨髓内浸润：(3)骨皮质侵犯：骨皮质变薄，连续性中断和破坏；,MRI表现,(4)骨膜反应： T1WI为中等信号， T2WI为略高信号；(5)软组织肿块：信号不均匀；(6)增强扫描：增强早期肿瘤显示早期边缘强化和中心充盈延迟，这种现象未见于良性肿瘤。,成骨肉瘤,成骨肉瘤,成骨肉瘤,成骨肉瘤,成骨肉瘤,成骨肉瘤,成骨肉瘤,成骨肉瘤,比较影像学,尽管骨肿瘤表现多种多样，X线平片诊断准确性仍然很高，也是目前最主要诊断方法。CT对骨肿瘤的诊断有重要的辅助意义。增强扫描对肿块的血供有较好的了解，对软组织肿块的侵犯范围可做出较准确的判断。MRI对骨肉瘤等恶性肿瘤的诊断也具有重要价值，在判断病变在骨髓腔的侵犯范围，软组织肿块等比CT更优越。但对骨质改变则难于准确评价。需要注意的是CT和MRI在没有平片的情况下进行诊断是容易误诊的。,鉴别诊断,成骨性转移瘤：有原发病史，病灶全身多发，年龄较大；红骨髓部位病灶多发，少见骨皮质受侵及软组织肿块。有原发瘤。软骨肉瘤：瘤组织内出现环状、颗粒状钙化是其特征，发病年龄大于骨肉瘤；继发性者可见良性原发瘤。尤文氏瘤：发病年龄低于骨肉瘤，以髓腔内不规则溶骨性破坏和葱皮样骨膜反应为特点，对放射线敏感。,鉴别诊断,化脓骨髓炎。骨巨细胞瘤：发病年龄大，病灶骨端，偏心，骨破坏边界清晰，无骨膜反应。溶骨型转移瘤：红骨髓部位，多发病灶，少有骨膜增生及软组织肿块。有原发瘤。 骨纤维肉瘤。,溶骨型骨肉瘤,与骨巨细胞瘤鉴别,溶骨型骨肉瘤需要与恶性巨细胞瘤鉴别,溶骨型骨肉瘤,成骨肉瘤,成骨肉瘤,男性，36岁。右膝关节疼痛近一年，摔伤后疼痛加重、红肿入院。查体：右侧膝部明显红肿、膝周明显触痛，以外侧压痛明显，右膝关节各方向活动均会引发剧痛，浮髌试验阳性，,右股动脉造影示右膝上外侧动脉明显增粗，肿瘤血供丰富，可见大量粗细不均的肿瘤新生血管，实质期见明显不均匀的肿瘤染色，可勾画出肿瘤大致轮廓 。并做栓塞治疗。,沁园春 雪 1936.02,北国风光，千里冰封，万里雪飘。望长城内外，惟馀莽莽；大河上下，顿失滔滔。山舞银蛇，原驰蜡象，欲与天公试比高。须晴日，看红妆素裹，分外妖娆。江山如此多娇，引无数英雄竞折腰。惜秦皇汉武，略输文采；唐宗宋祖，稍逊风骚。一代天骄，成吉思汗，只识弯弓射大雕。俱往矣，数风流人物，还看今朝。,成骨型骨肉瘤,溶骨型骨肉瘤,溶骨型骨肉瘤,骨肉瘤手术治疗,骨肉瘤手术治疗,右肱骨上段骨肉瘤,特殊类型骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,骨旁型骨肉瘤,男，19岁。右大腿肿痛1月。,右股骨中下段信号异常，边界尚清，T1WI低信号，T2WI呈混杂稍高信号，其上、下方可见多个蜂窝状囊变坏死区，病变沿股骨纵轴生长，局部骨皮质可见层状骨膜反应，周围软组织胀肿明显，并形成肿块。,增强扫描病变病变强化明显，囊变坏死区无强化。,瘤体组织呈梭形表面血管丰富、怒张包膜不完整 ，质坚硬向周围侵犯股直肌、股内侧肌肌肉,术中所见,（右股骨下段）普通型骨肉瘤。,（右股骨下段）普通型骨肉瘤,原发性骨干骨肉瘤 （primary diaphysial osteosarcoma）,部位特殊、发病率低发病年龄大，20岁病变范围广泛一般无病理性骨折,临床表现,男，17岁。左腓骨中上段骨肉瘤。,左腓骨中上段见髓腔膨胀，骨皮质变薄、中断，骨质破坏，并向周围形成软组织肿块，T1WI等信号，T2WI抑脂高信号，T1WI抑脂等信号，增强扫描后病灶明显不均匀强化，病灶周围软组织强化明显。,男，60岁。外伤后右小腿疼痛畸形，活动受限。右胫、腓骨中上段折断，胫骨干偏外侧见多发小囊状骨质密度减低区，边缘见增生硬化边。,（右胫骨上段）低度恶性骨肉瘤，髓内型。,骨质破坏成骨型：团块状、棉絮状致密影（皮质旁型、经典型）溶骨型：大片状溶骨性骨质破坏（毛细血管扩张型）骨膜反应层状Codman三角放射针状,影像学表现分析,男，56岁，右大腿肿痛4月。右股骨干及周缘软组织可见斑片、棉花团状高密度瘤骨，周围见放射状骨针。,（右股骨）成骨肉瘤。,左腓骨上段皮质旁骨肉瘤,手术3月后，肿瘤复发。,女，48岁。左上臂疼痛3月。左肱骨中下1/3段见溶骨性骨质破坏，部分骨皮质中断、消失，周围见对称性软组织肿块影，内可见瘤骨。肱骨中上段亦见低密度骨质破坏区。穿刺结果：左肱骨骨肉瘤。,软组织肿块肿块界限明显，内可见肿瘤骨和瘤样钙化（骨母细胞型、皮质旁型）弥漫性肿胀或较局限的肿块，内无瘤骨及瘤样钙化（毛细血管扩张型和小圆细胞型）,影像学表现分析,肿瘤骨和瘤样钙化毛细血管扩张型无瘤骨及钙化小圆细胞型镜下可见存在瘤样钙化和成骨性组织其它亚型可见肿瘤骨和瘤样钙化,影像学表现分析,同一病人，左股骨头、颈及股骨上段可见弥漫性信号异常，T1WI低，T2WI高，信号不均匀，内部