利尿剂

,利 尿 剂,概念,泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。,原尿生成示意图,原尿 180L，Na+ 600g,终尿12L，Na+ 35g,肾小管重吸收,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,CA,+,乙酰唑胺,+,CO2,H2CO3,+,+,碳酸酐酶=CA,Na+在近曲小管主要通过H+-Na+交换被重吸收,近曲小管的重吸收机制,上皮细胞,ATP,间液,Na+-K+-2CL-共同转运系统,Na+,Na+、K+、CL-通过Na+-K+-2CL-共同转运系统完成重吸收,K+,髓袢升枝粗段的重吸收机制,肾小管腔,远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式: 1、Na+-K+交换,受醛固酮的调节 2、H+- Na+ 交换。,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸呋塞米,噻嗪类,螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶,髄质高渗,肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位,利尿剂分类,利尿剂按药效可为分：1、高效利尿剂：速尿、布美他尼、托拉塞米。2、中效利尿剂：主要为噻嗪类利尿药。3、低效利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等。,利尿剂分类,按作用机制分为 噻嗪类 襻利尿剂 醛固酮拮抗剂 碳酸酐酶抑制剂 渗透性利尿剂,常用利尿剂,二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿剂） 呋噻米 （furosemide，速尿,呋喃苯胺酸） 布美他尼( bumetanide ),作用 该作用迅速、强大、短暂。1、对水和电解质排泄的作用 主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制Na+K+-2 Cl-同向转运系统,使尿中的Na+、K+、Cl-重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，同时髓质间液渗透压随之降低，故排出大量的等渗尿液。此段抑制排钠量的23。,2、扩张血管 袢利尿剂有扩张肾血管（抑制PG分解酶的活性，使PGE2活性增强），增加肾血流量，故有利于防治急性肾功能衰竭。 同时，还可扩张肺部容量血管 降低肺毛细血管通透性加上其利尿作用，减少血流量和回心血量，充血性心衰患者左室充盈压，肺充血。,应用1.严重水肿 对心、肝、肾性水肿有效，多用于其他利尿药无效的顽固性水肿。2.急性肺水肿和脑水肿：常用速尿，通过利尿和扩张血管，减少血容量和细胞外液，进而减少回心血量。,3.预防急性肾功能衰竭：通过利尿，促进有害物质的排泄和减轻肾小管变性坏死。4.药物中毒：通过利尿加速毒物排泄。,Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants,不良反应1.水和电解质紊乱：可致血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒和高尿酸血症，长期使用应补钾。2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。,3.耳毒性：表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聋。本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用。4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。,（二）中效利尿药 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、 苄氟噻嗪 、环戊噻嗪、吲达帕胺 为临床常用的一类口服利尿药和降压药。 吲达帕胺具有不影响作用强.丢钾少.不影响糖耐量和血脂且不良反应少的特点。,作用 为中等强度。1.利尿作用：作用于肾小管髓袢升支粗段皮质部（远曲小管前端）抑制Cl-Na+的同相转运系统，降低NaCI的重吸收（仅影响尿液的稀释过程）。此段重吸收Na+为原尿Na+量的1015。,2.降压作用。3.抗利尿作用：可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲小管和集合管cAMP增加（提高远曲小管对水的通透性，亦增加NaCI 的排出，使血浆渗透压降低）有关。,应用1.各种水肿：为轻、中度心性水肿的首选药。2.高血压：作为一线降压药与其他药物合用，减少不良反应，提高疗效。3.肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。,Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants,不良反应1.长期应用可引起电解质紊乱，如低血钾、低血镁 、低氯碱血症等。2.代谢性变化 反复使用可出现高血糖症、高脂血症、高尿酸血症。糖尿病者慎用。,（三）低效利尿药 醛固酮拮抗剂：安体舒通(螺内酯)； K+Na+交换抑制剂：氨苯喋啶。1、为保钾利尿药，作用弱、慢、持久。2、主要的副作用是高钾血症。,作用 为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合的留钠排钾作用，干扰醛固酮对K Na+ 交换的调节作用，使Na+及水排出增加。,安体舒通（螺内酯）,常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。 久用致高血钾症。,应 用,氨苯喋啶,作 用,直接抑制远曲小管及集合管的K+Na+交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。,应用 常与中效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其他顽固性水肿。,临床用药原则1、心性水肿 用强心苷+噻嗪类药2、肾性水肿 宜低钠饮食 .卧床休息一般不用利尿药必要时使用，,临床用药原则：1、心性水肿 用强心苷 + 噻嗪类药2、肾性水肿 宜低钠饮食 .卧床休息一般不用利尿药必要时使用3、肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药无效时合用4、急性肺水肿和脑水肿 综和措施、IV强效利尿药；对于后者，宜与甘露淳合用5、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药,脱水药(渗透性利尿药) 甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%) 其特点：易经肾小球滤过； 不被肾小管再吸收； 不被代谢 ； 不易从血管透入组织。,作用 1.利尿： 脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收，从而增加尿量。,2.脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分转移到血液。应用1.脑水肿、青光眼。2.预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。,脱水药的作用、应用及禁忌症,20甘露醇,（高浓度大剂 量快速静注）,利尿剂的副作用肾脏,利尿剂依赖长期应用者肾小管间质损害肾间质纤维化氮质血症球管反馈渗透利尿剂急性肾衰（甘露醇、高渗葡萄糖、山犁醇）慢性肾功能不全加剧，血肌酐升高中药性肾病木通,肾病患者使用利尿剂应思考的问题(注意事项),使用利尿剂的目的 利尿消肿 降压 纠正心衰、降低死亡率 减轻肾脏水肿尤其肾间质水肿 纠正电解质紊乱稀释性低钠血症治疗 使少尿型ARF向非少尿型 ARF转化 其他：减少肾小管内的蛋白管型,肾病患者使用利尿剂应思考的问题(注意事项),有无适应征、对特发性水肿者不应随意使用利尿剂患者有效循环容量是处于高容量、正常、还是低容量 低容量下扩容后再使用（代血浆、贺斯、白蛋白等）患者是否使用激素以醛固酮拮抗剂为主、还是其他利尿剂患者有无高凝状态发生血栓的危险性利尿的强度要重视利尿剂对血钙、血镁的影响呼吸肌痉挛新旧利尿合剂的应用肾动静彩超RI利尿剂对肾病患者高脂血症的影响？利尿长期使用横纹肌溶解症？,目前还没有公认的利尿剂抵抗的定义。在已经提出的几个定义中，一个被广泛引用的定义是 - 足够剂量或增加剂量也无法解除水肿充血症状。在此我们列举一些临床上适用但尚未被临床医生统一认可的定义：每天使用呋塞米 80mg 以上仍然持续性水肿；钠排出量占负荷的比例 0.2%；160mg 呋塞米口服，每天两次，排钠量少于 90mmol。,利尿剂抵抗定义,经验观点是，使用利尿剂后充血水肿症状的持续存在，既所谓的利尿剂抵抗。此处我们介绍三种客观方法来评估利尿剂应答：使用 40mg 呋塞米或者相当此剂量的其他利尿药物，体重减轻一个单位；住院期间每使用 40mg 呋塞米或者相当此剂量的其他利尿药物，体重减轻一公斤；利钠反应可通过尿钠和尿中利尿剂的量来评估。,利尿剂抵抗定义,1、排除不符合该疗法的病人，并严格限制此类患者钠的摄入。2、合体可对抗袢利尿剂的利钠排泄作用，故非甾体抗炎药的使用容易产生利尿抵抗。,利尿剂抵抗治疗方案,3、改用另一种能充分吸收的袢利尿剂。例如，布美他尼和托拉噻米比呋喃苯胺酸具有更好的生物利用度。在 TORIC 研究发现，患有心衰的门诊病人使用布美他尼和托拉塞米比使用呋喃苯胺酸及其它利尿剂有更明显的利尿改善，而且前者 45.8% 的患者心功能改善一个级别，后者只有 37.2%。一个 2025 人的研究证实了以上的发现。纽约心脏协会倾向选用托拉塞米，无论病人是否有利尿抵抗都规定足量使用袢利尿剂。,利尿剂抵抗治疗方案,4、口服药物途径转变为静脉注射途径可以改善利尿剂的效力，因为静脉注射避免了药物在肠道的吸收。研究人员表示，相对于弹丸注射，持续灌注疗法可利尿、改善肾功能并减少不良反应。在利尿剂最优化评估的随机试验中并没有发现两种方式在治疗应答及结局的不同，弹丸注射组利尿剂剂量及肾功能恶化的发生率都比持续灌注组高。但是弹丸注射在临床工作中并不能像其他试验研究一样的得到广泛的应用，因为药物使用剂量是由临床症状及体征决定的。,利尿剂抵抗治疗方案,1、利尿剂联合疗法,五、具体疗法剖析,如果静脉用袢利尿剂疗效不显著，二联疗法或许能改善利尿效力。加用噻嗪类的药物可通过抑制远端小管钠的重吸收来增加钠的排泄。且噻嗪类的药物的半衰期长于袢利尿剂，所以在袢利尿剂终止作用时，噻嗪类可继续发挥作用防止利尿后钠潴留的发生。联合疗法的不良反应有低钾血症、低钠血症、脱水、肾功能恶化及代谢性酸中毒。所以必须对服用这些药物的病人进行严密的监测。,具体疗法剖析,袢利尿剂中加入美托拉宗对心衰患者有显著的利尿作用，因为美托拉宗在低 GRF 时也能发挥利尿作用。大部分的钠在近端小管被重吸收，当使用可以作用于该部位的利尿剂时，患者可有获益。在健康志愿者中，把呋喃苯胺酸加入乙酰唑胺，仅能发挥较小的利尿作用。,具体疗法剖析,临床应用联合疗法一直未达成明确共识，大多是凭借医生的个人经验。基于对潜在并发症的考虑，用联合疗法来治疗门诊病人意味着需要对日常实验检查及体液状态进行监测。联合使用小剂量的 MRA 或保钾利尿剂可以避免低钾血症的出现。托伐普坦，加压素 V2 受体拮抗剂扮有潜在的预防低钠血症的角色。,具体疗法剖析,近期有学者提出来利尿剂中额外添加小剂量（3ug/kg/min) 多巴胺的理论，这种疗法能够改善肾血流，从而修改肾功能促进利尿。ROSE 的研究者对患有急性心衰和肾功能不全的病人在利尿剂疗法的基础上加入小剂量多巴胺（2ug/kg/min)，小剂量奈西立肽（人工合成的 B 型尿利钠肽 0.005ug/kg/min）或安慰剂后是否具有减轻充血水肿及保护肾功能的作用进行了测试。研究表明多巴胺和奈西立肽对尿量及胱抑素 C 都没有明显影响，多巴胺和奈西立肽对利尿剂疗法没有额外的受益。,具体疗法剖析,随后的研究也证实了上述实验的发现。尽管多巴胺在心衰失代偿期有着良好的前景。研究人员在急性心衰失代偿期研究中发现多巴胺并不能改善急性心衰患者的利尿应答。尽管缺少证据，小剂量多巴胺仍然在临床中被广泛应用，因为多巴胺被认为可以通过改善肾功能增加利尿，或许它可使那些运用其它方法失败的患者受益。,具体疗法剖析,4、高渗性生理盐水联合使用利尿剂,五、具体疗法剖析,超滤是一种可以有效移出液体的方法，在压力差的作用下，通过半透膜滤过血浆里的水，这样就产生了等渗的超滤液。在两个对比利尿疗法及超滤的随机试验（RAPID-CHF 和 UNLOAD) 中，水丢失的重量相似。但是超滤与降低心衰的再住院率有关联。但是这种结果并未确定。CARRESS-HF 研究人员分析了 188 位患有急性心衰和心肾综合征的病人对超滤的反应情况。,具体疗法剖析,1）加压素 V2 受体拮抗剂 (托伐普坦)，对低钠血症患者增加钠的浓度有积极的作用，可增加心衰病人的尿量，对有利尿抵抗的心衰病人有改善作用。,具体疗法剖析,2）美国的 FDA 证实奈西立肽可以缓解心衰症状，但是由于缺乏证据，欧洲心脏病协会并未获准该药上市，且它确实不能增加心衰病人的尿量，对有利尿抵抗的病人也没有附加价值。,具体疗法剖析,3）乌拉立肽，是一种人工合成的利尿素，一种由肾脏分泌，肾源性利尿肽，通过与特定利尿肽受体结合而发挥利尿利钠作用。乌拉立肽对急性心衰尤其是患有利尿抵抗的患者或许有其治疗优势，TRUE-AHF 试验正对其进行研究。,具体疗法剖析,4）左西孟旦，是一种具有血管扩张和变力属性的磷酸酯酶抑制剂，它能够迅速并持久的缓解急性心衰的症状，并有激活保护肾功能的作用，所以它能够用来治疗利尿剂抵抗的病人。,具体疗法剖析,5）一个 13 位急性心衰病人