冠心病中医诊疗思考终

冠心病中医诊疗思考,主讲：程丑夫 教授,湖南中医药大学第一附属医院,目 录,冠心病第一杀手,冠心病是一个危害人类健康的主要的、非传染性疾病。根据WHO的统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，又被称为“第一杀手”，2004年全世界死于新老心血管病为1530万人，占总死亡人数的1/4，其中冠心病死亡占1/2以上。目前研究表明：本病最常在男性4060岁之间表现症状，女性发病多在绝经期前后，其发病男性多于女性。WHO的MONICA 47个协作中心3546岁年龄组急性冠心病事件标准化发病率的资料显示，我国男性发病率仅高于日本，居第46位；女性发病率仅高于日本和西班牙，居第45位。,,（一）概念、范畴的明确,（二）病因病机病理,主要有脂肪浸润学说；血小板聚集和血栓形成学说；平滑肌克隆学说：强调平滑肌的单克隆性繁殖，使之不断增生并吞噬脂质，形成粥样硬化；损伤反应学说：认为动脉粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤作出反应的结果。目前多数学者支持这一学说，这种假说的关键是内皮损伤。,2、病机,（二）病因病机病理,（二）病因病机病理,（三）临床表现,隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死、心律失常和心力衰竭型五者。,心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，亦可以无明显临床表现。,冠心病临床分型,心肌缺血临床表现,（三）临床表现,变异型心绞痛,无症状性心肌缺血,X综合征,心肌桥,（三）临床表现,（四）防治状况,防治状况,（四）防治状况,（一）中医病名,金匮要略,杂病广要胸痹心痛,以“胸痹心痛短气病脉证并治”为篇，予以专病论述。,认为“胸痹、心痛，其病如二而一，均是膈间疼痛之称。胸痹轻者仅胸中气塞，心痛重者为真心痛”。这样已将心绞痛和心肌梗死作为冠心病整体认识。,1. 阳微阴弦：金匮要略把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之病。并记载了瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸诸方。这些方基本上均是遵循通胸阳、泄浊阴的法则组方。2.瘀血阻络：强调用活血化痰为主治疗心痛，明秦昌明症因脉治胸痛论：“内伤胸痛之治，血积上焦者，红花当归汤加桃仁、牡丹皮”。至清代，陈修园之丹参饮，王清任之血府逐瘀汤皆为治疗胸痹心痛有效之方。3.痰湿痹阻：秦昌明症因脉治胸痛论：“内伤胸痛之治，痰气不清，瓜萎仁汤，加青黛、海石”。近代亦多有主痰者，冉雪峰论治本病，每重痰热内阻，主张先通后补，用小陷胸汤加味。4.气机郁滞：何梦瑶医碥认为：心痛气滞病者多， 他说：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞”。5.寒邪犯心：林佩琴类证治裁心痛论治：“由寒邪攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节，急用麻黄，桂、附、干姜之属，温散其寒，亦死中求活也”，“凡暴痛非热，久痛非寒，宜审”。6.现在一般认为冠心病为本虚标实之病，亦有认为属标实本虚者。其标为寒凝气滞，痰瘀痹阻；其本为心气亏虚，阴阳不足。,是因虚而痛，是指某种因邪气侵袭或脏腑功能低下，致使气血阴阳、精津不足或亏损，脏腑、经脉失于温养、濡润所致疼痛发作。,是指某种或某些致病因素侵袭人体，使其经络、脏腑气机痹阻，血脉瘀滞不通而引起的疼痛。即其痛的发作不一定是有形之邪的阻滞，也可以仅因气机郁滞而痛。,不通则痛,不荣则痛,8.心痛有关问题思考：病位：冠心病的病位不在心，而在心包络。 劳力型心绞痛和卧位型心绞痛：两者发作状况不同，病因病机有所区别。劳力型心绞痛主要是因为“劳则气耗”，致心气亏虚而痛。卧位型心绞痛多于夜间发作，盖“夜卧则血归于肝”，致心血不足的不荣而痛；或痰瘀等有形之邪，痹阻心脉，夜属于阴，两阴相结，脉气不通，心痛发作。 动脉斑块：认为动脉粥样硬化斑块为有形之物，中医辨证多有“痰”邪，且多痰瘀相杂。 景岳全书有云：“夫人之多痰，悉由中虚而然”，并提出了“然则痰之与病，病由痰乎？痰由病乎？”的问题，认识到既可因病生痰，也可因痰致病，痰湿既是疾病的病理产物，也是引发新病的致病因素。故古代医家有“百病多由痰作祟”，“肥人多痰”等学术见解。丹溪心法说： “痰之为物，随气升降，无处不到”， 对痰的致病部位作了高度概括。痰为有形之邪，若夫伏于脉道，积久不去，不仅可以蕴而化热，而且妨碍气机，血行不畅，滞而为瘀。痰在动脉粥样斑块发生、形成与演变中处于核心地位。斑块具有寒热属性。,笔者指导研究生进行了用以温通为主要功效的鹅冰舒冠滴丸对动脉脂质斑块影响的实验研究 （ 中国中西结合急救杂志社 2003年5期），发现其对冠脉脂质斑块具有稳定和消退作用。同时也进行了具有化痰清热功效的降脂消斑片的有关研究， 分别采用了常用于抗高血脂及As药物评价的家兔和鹌鹑两种动物模型进行研究，结果如下：降脂消斑片可降低模型的血清TC、TG与APOB和提高APO，对持续高脂喂养所造成的肝细胞脂质化改变也有较明显的减轻。并使主动脉粥样斑块面积减少、斑块厚度变薄；心脏组织冠脉血管受累的病变数量减少、程度减轻。还可一定程度减轻脑与肾动脉内的粥样斑块形成与脂质浸润。表明降脂消斑片有调节血脂代谢、降低胆固醇的作用，并可延缓和减轻由高血脂所造成的动脉粥样斑块形成。同时严格临床观察10多例，经冠脉造影复查，表明有效。,各组主动脉粥样斑块面积、厚度比较,正常组,模型组,脂降灵片组,辛伐他汀组,降脂消斑方低剂量组,降脂消斑方高剂量组,降脂消斑方中剂量组,1.目前以分证论治为主，常见证治为：阴寒凝结：辛温散寒，温振心阳，枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸。现代研究认为，赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠一钾泵，加强心肌收缩力。瘀阻脉络：活血化瘀，通络止痛，血府逐瘀汤加减。一般活血化瘀久治效差者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药，以搜除经络瘀阻。痰热壅塞：清热化痰，宣通脉络，黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。若痰热挟瘀，可加入桃仁、琥珀、失笑散之类。心气不足：补益心气，养心通脉，生脉散合保元汤加减。可用生脉注射液静滴。实验证明，生脉注射液有正性肌力作用，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量。黄芪尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。心肾阴虚：育阴潜阳，养心安神，加减复脉汤。据报道复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导作用。心肾阳微：益气温阳，活血通络，参附汤或镇一气汤（附子、人参、麦冬、五味子、熟地、当归、牛膝）或参附龙牡汤。,（三）治 疗,肾厥心痛，由阴火上冲,胃厥心痛，由胃中停滞,厥心痛病因病机,肝厥心痛，由火郁血分,不清肺厥心痛，由上焦气分,脾厥心痛，由中焦寒逆,通治 用必应散：延胡,香附,艾叶,归身,砂仁,生姜,冠脉斑块：本人主张化痰为主，或兼以活血，或兼以调气，或兼以清热，或兼以温寒，或兼以补益。,卧位型心绞痛：不因劳力，多于夜间发作。其证多血虚，或有形之邪凝滞。应调补心血，或化痰化瘀。,稳定型劳力心绞痛：病程较长，病情较稳定。此时以正气亏虚，或因病而郁为主。治疗应以补为主,祛实为辅；或疏肝解郁,条达气机。,2.辨病论治初发型劳力心绞痛：患者多数年龄较轻，病程短，正气未衰。此时以标实为主，多从通法，以行气活血、化痰顺气等法为主。但既然因劳而发，正气不足，亦当兼顾。,（三）治 疗,恶化型劳力心绞痛：心绞痛发作频繁，程度较重。此时寒热虚实错杂，但止痛仍为关键。须补虚泻实，寒热共施。,冠脉痉挛：冠脉痉挛为冠状动脉的功能性改变，西药以钙拮抗剂治疗。中医认为其病变有类风证、痉证，故宜息风止痉，虫类药有效。,延胡索、丹参、川芎；前胡、瓜萎；人参、党参、当归、鹿茸、淫羊藿、仙茅、补骨脂、益智仁、莬丝子、麦冬、黄精、玉竹；葛根，荜茇。,麝香、冰片、苏合香，延胡索、五灵脂。,4.常用药对,均为搜络祛风要药，合用解痉止痛，对冠脉痉挛及顽固心绞痛有效。,蜈蚣合全蝎,元胡合冰片,五灵脂合蒲黄,乳香合没药,古人谓:“心痛欲死,急觅延胡索”,其能辛温行气,化瘀止痛。冰片辛苦微寒,通窍止痛。二药合用,止痛明显。,本草纲目“五灵脂散血和血而止诸痛”，“蒲黄与五灵脂同用，