马朋林脓毒症如何液体复苏哈尔滨

马朋林解放军309医院SICU,如何对脓毒症患者进行液体复苏？,1. 认识容量不足,我的建议,容量不足组织灌注、器官功能、预后,BMJ. 2008 Mar 8; 336(7643): 521,病史：原发病因以及继发病理生理变化导致容量丢失 症状：言语、口渴、舌燥体征：心率、血压、皮肤监测：Hct、Lac、血气（PH, HCO3、BE） 尿量（比重）、CVP、SVV、PPV,认识与发现容量不足,认识与发现容量不足,XXX, 男性、65岁，既往体健腹痛、腹胀、停止排气、排便24小时急症入院急诊剖腹探查发现横结肠肿瘤,肠穿孔。术后入ICU(00:30),HR 85, BP 120/90 mmHg术中正平衡2200ml (尿量80-100ml/h).既往高血压病10年（平时药物控制血压130/80 mmHg）,3:00 护士报告： T 38.5C,HR 120bpm, Bp:150/95 mmHg 前两小时尿量20ml、25ml你该怎么做？,认识与发现容量不足,认真检查了护理记录单，查看循环指标的变化，测量CVP 8 mmHg (入ICU 10 mmHg), 于是你 的确：500ml 乳酸林格氏液 快速滴注（嘱30分钟内完成）,你是一个负责的医生,嘱继续观察循环和尿量变化,认识与发现容量不足,4:00 护士又报告： T 38.0C,HR 140bpm, Bp:170/95 mmHg 前小时尿量10ml，你该怎么做？ 值班医生：查看护理记录单，行血气分析（结果较前改善） 加深镇痛、镇静、速尿5mg 5分钟后 HR 100bpm, Bp:130/75 mmHg,认识与发现容量不足,5:00 护士再报告： T 38.0C,HR 150bpm, Bp:180/100 mmHg 前小时尿量0ml，双肺湿性啰音未明显增加你该怎么做？ 值班医生：呼叫二线,认识与发现容量不足,你是二线医生，你会怎么办？,疑问？有哪项指标在强烈提示容量不足？ 查体：下腹部膨隆、叩诊呈浊音。 检查尿管：不在正确位置,认识与发现容量不足,在判断容量不足时，一定要综合分析病史、症状和体征，并结合客观监测指标，最终给出评价结论。这是所有临床干预，包括扩容治疗的基础。,你作为一个负责的医生,认识与发现容量不足,1. 认识容量不足,内容提要,2. 评价容量不足,LV Stroke Volume,LV End-Diastolic Volume,你需要理解的两条曲线之一,J Cardiothorac Vasc Anesth 1989;3: 825-41,LVEDV,TRANSMURAL PRESSURE,C,D,你需要理解的两条曲线之二,你需要掌握基本的评价手段,功能血流动力学 被动抬腿试验 超声评价 代谢指标,你需要熟悉演化的评估方法,Intensive Care Med (2015) 41:15291537,全球容量负荷试验方法学调查,来自46个国家的2213名主要诊断为脓毒症和心脏/呼吸衰竭患者的数据被纳入最终分析,SHOCK, Vol. 33, No. 3, pp. 253Y257, 2010,CVP测量的变异性以及对容量治疗的影响,SHOCK, Vol. 33, No. 3, pp. 253Y257, 2010,医/医、医/监护仪之间 CVP 测量的一致性,SHOCK, Vol. 33, No. 3, pp. 253Y257, 2010,医生/监护仪之间 CVP 分层测量的一致性,SHOCK, Vol. 33, No. 3, pp. 253Y257, 2010,CVP 测量的不一致性对临床干预的影响,你需要明确容量不足的含义,大循环容量低下,组织灌注不足,器官功能损伤,容量不足,有效容量低下,最重要的是：你需要建立正确的评价逻辑,存在组织灌注障碍 该问题与体循环容量相关 增加循环容量可改善组织灌注,然而，在细胞功能层面评价容量状态，此推理可能不正确。,1. 认识容量不足,内容提要,2. 评价容量不足,3. 纠正容量不足,Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).We suggest the use of albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids (grade 2C).,你需要知晓液体种类的选择,Crit Care Med 2013; 41:580637,Crit Care Med 2010; 38:464 470,hr,Volume expansion: risk of edema,N Engl J Med 2014;370:1412-21.,欧洲的研究ALBIOS Study (n=1818),P=0.007,N Engl J Med 2014;370:1412-21.,欧洲的研究ALBIOS Study (n=1818),N Engl J Med 2014;370:1412-21.,欧洲的研究ALBIOS Study (n=1818),RR of all-cause mortality in patients exposed to albumin vs crystalloid fluids in clinical trials,BMJ 2014;349:g4561,你需要有明确的目标,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377,Volume expansion vs perfusion,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377,Volume expansion vs organ dysfunction,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377,The Importance of EGDT for Sepsis,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377,16%,TRIALS: EGDT dosent work anymore.,Volume, perfusion, organ dysfunction,Inflammatory cell injuryMODS,TissueMalperfusion,Bias:Plasma volume deficiency,和容量反应性无关和炎症介导的膜损伤有关,增加容量负荷,改善组织灌注,器官功能保护,器官功能损伤,Volume vs Perfusion vs Organ dysfunction,Reasonable proposal for fluid resuscitation,增加容量负荷,改善组织灌注,器官功能保护,容量复苏,Caltabeloti et al. Critical Care 2014, 18:R91,Early fluid loading in ARDS with septic shock,Aeration changes can be detected at the bedside,Caltabeloti et al. Critical Care 2014, 18:R91,Conclusions:Early fluid loading transitorily improves hemodynamics and oxygenation, but worsens lung aeration. Aeration changes can be detected at the bedside by transthoracic lung ultrasound, which may serve as a safeguard against excessive fluid loading.,What is the key?,Caltabeloti et