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胆囊结石患者的护理 一 概念 胆囊结石为发生在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石 二 胆囊结石是由什么原因引起的 发病原因 胆囊结石的发病与年龄 性别 肥胖 生育 种族和饮食等因素有关 也受用药史 手术史和其他疾病的影响 1 发病年龄大多的流行病学研究表明 胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加 本病在儿童期少见 其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关 一项调查表明 年龄在40 69岁的5年发病率是低年龄组的4倍 高发与低发的分界线为40岁 各国的报道虽有一定差异 但发病的高峰年龄都在40 50岁这一年龄段 2 发病性别差异近年来超声诊断研究结果男女发病之比约为1 3 性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面 胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异 女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流 增加胆汁中胆固醇分泌 降低总胆汁酸量和活性 以及黄体酮影响胆囊动力 使胆汁淤滞有关 3 发病与肥胖的关系临床流行病学研究显示 肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素 肥胖人发病率为正常体重人群的3倍 肥胖人更易患胆囊结石的原因在于其体内的胆固醇合成发生变化 可增加胆汁中胆固醇的饱和度 4 发病与生育的关系妊娠可促进胆囊结石的形成 并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关 这种观点已经临床和流行病学研究所证明 妊娠易发生结石的原因有 孕期的雌激素增加使胆汁成分量绝对增加 或者比较胆汁酸和磷脂相对增加 使胆固醇过度饱和胆囊动力减弱 使胆汁淤滞有关 妊娠期的胆囊排空滞缓 B超显示 孕妇空腹时 胆囊体积增大 收缩后残留体积增大 胆囊收缩速率减小 孕期和产后的体重变化也影响胆汁成分 改变了胆汁酸的肠肝循环 促进了胆固醇结晶的形成 5 发病的地区差异不同国家和地区发病率存在一定差别 西欧 北美和澳大利亚人胆石病患病率高 而非洲的许多地方胆石病罕见 我国以北京 上海 西北和华北地区胆囊结石发病率较高 国家和地区间的胆石类型亦不同 在瑞典 德国等国家以胆固醇结石为主 而英国则碳酸钙结石比其他国家发病率高 7 其他因素胆囊结石的发病亦与肝硬化 糖尿病 高脂血症 胃肠外营养 手术创伤和应用某些药物有关 如肝硬化患者胆石病的发病率为无肝硬化的3倍 而糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍 综上所述 胆囊结石是综合性因素的结果 主要与脂类代谢异常 胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关 这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化 是胆汁中的胆固醇成呈过饱和状态 沉淀析出 结晶而形成结石 三 临床表现 约30 的胆囊结石病人无明显临床表现 于查体或行上腹部其他手术而被发现 病人是否出现临床症状与结石大小 部位 是否合并感染 梗阻及胆囊的功能有关 单纯行胆囊结石 无梗阻和感染时 常无临床症状或仅有轻微的消化道症状 当结石崁顿时 则可明显症状和体征 1 症状 1 腹痛 表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 可向右肩部 肩胛部或背部放射 常发生于饱餐 进食油腻食物后或睡眠时 此乃由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并崁顿与胆囊颈部 使胆汁排空受阻 胆囊强烈收缩所致 2 消化道症状 常伴恶心 呕吐 厌食 腹胀 腹部不适等非特异性的消化道症状 2 体征有时可在右上腹触及肿大的胆囊 可有右上腹压痛 若继发感染 右上腹可有明显压痛 肌紧张或反跳痛 检查者将左手平放于患者右肋部 拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处 嘱患者深吸气 使肝脏下移 若患者因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气 称Murphy征阳性 四 辅助检查 B超检查可显示胆囊内结石 口服法胆囊造影可见胆囊内充盈缺损 CT及MRI检查亦能显示结石 但其价格昂贵 临床不作常规检查 五 处理原则 1 手术治疗 1 适应症 胆囊造影时胆囊不显影 胆结石直径超过2cm 胆囊萎缩或瓷样胆囊 B超提示胆囊局限性增厚 病程超过5年 年龄在50岁以上的女性病人 结石崁顿于胆囊颈部 2 手术类型 切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法 但对无症状的胆囊结石 一般无需立即手术切除胆囊 只需观察和随诊 根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术 2 非手术治疗对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 可采取溶石或排石疗法 六 常见护理诊断 1 疼痛 与胆囊结石突然崁顿 胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关 2 知识缺乏 缺乏胆石症与腹腔镜手术的相关知识 3 潜在并发症 术后胆瘘 七 护理措施 1 减轻疼痛或控制疼痛根据疼痛的程度 采取非药物或药物方法止痛 1 加强观察 观察疼痛的程度 性质 发作的时间 诱因及缓解的相关因素 与饮食 体位 睡眠的关系 腹膜刺激征及Murphy征是否阳性等 为进一步治疗和护理提供依据 2 卧床休息 协助病人取舒适卧位 指导其有节律的深呼吸 达到放松和减轻疼痛的效果 3 合理饮食 根据病情指导病人进食清淡饮食 忌油腻食物 病情严重者予禁食 胃肠减压 以减轻腹胀和腹痛 术后恢复肠道功能后给予流质饮食 腹腔镜胆囊切除后 术后8小时可进食低脂流质 如无不适 术后可进食低脂半流质饮食 以后逐渐给予软食及低脂普食 4 药物止痛 对诊断明确的患者 可遵医嘱通过口服 注射等方式给予消炎利胆 解解痉止痛药 以缓解疼痛 2 提供相关知识介绍胆石症和与腹腔镜手术相关的知识 如疾病的发生发展 手术的适应症 术前准备 手术的基本过程等 让病人了解相关知识 更好的配合治疗和护理 告知病人腹腔镜手术时需要将CO2注入腹腔形成气腹 以达到和维持术中手术视野清晰及保证腹腔镜手术操作所需的空间 但腹腔中的CO2也可积聚在膈下产生碳酸 并刺激膈肌及胆囊创面而引起术后不同程度的腰背部 肩部不适或疼痛 一般不需作特殊处理 可自行缓解 3 并发症的预防与护理 1 加强观察 包括生命体征 腹部体征及引流液情况 若病人术后出现发热 腹胀 腹痛或引流管引流出胆汁样液体等情况 应警惕胆瘘的可能 2 及时处理胆瘘 一旦发现胆瘘现象