肾性贫血临床诊治

肾性贫血的临床诊疗,金华市中心医院肾内科 应俊,贫血是慢性肾衰竭的重要并发症,各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害, 贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关, 大约在GFR小于60mL/min/1.73m2 时贫血的发生率升高 贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关,图 1 .不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术,贫血是慢性肾衰竭的重要并发症,贫血影响组织氧的供应及利用和心输出量的增加，常表现疲倦、呼吸困难，导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、脑供血不全、认知功能下降、免疫功能损伤等一系列病生理现象 影响病人的预后及生存质量,内容,肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南贫血的评价指标rHu-EPO的临床应用铁剂治疗,慢性肾衰竭病人贫血的原因,红细胞生成减少促红细胞生成素（EPO）产生减少铁缺乏红细胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏甲状旁腺功能亢进铝中毒红细胞破坏增加出血,慢性肾脏病病人 何时开始贫血的检查?,存在慢性肾功能不全（Scr 2mg/dl)出现下述情况之一：绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白 11g/dl (Hct33% )绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 12g/dl (Hct3g/dl (或Hct 增加 8%)，或Hgb/ Hct 超过目标值，则EPO剂量应减少25%EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现,rHu-EPO治疗可能的副作用及其评价,高血压癫痫透析通路血栓肝素的用量高钾血症,高血压（15-20%）如果血压的升高发生在应用EPO治疗后, Hgb/ Hct增长很快，减少EPO用量后，可控制增高的血压，说明血压升高与促红素相关 非肾性贫血病人应用EPO未发生血压升高,高血压原因Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生其它 措施调整干体重调整降压药物出现高血压脑病应停止应用EPO,癫痫（3%）研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说明应用EPO前是否就有癫痫有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症,透析通路血栓多数研究为历史对照或自身对照没有足够的证据表明使用EPO后自体动静脉瘘血栓发生率增加使用EPO后增加PTEF移植血管血栓发生率的证据也是模棱两可的对于合并心脏病的血透病人，随机抽取的Hct为423%的病人其自体及移植血管动静脉瘘血栓的发生率都高于Hct为303%的病人，但是Hct水平、EPO剂量和血管通路血栓发生率三者之间却没有相关性,肝素用量研究表明，当Hct升高到30%以上时，凝血功能是改善的应用EPO使Hct升高后对肝素用量的影响并无一致的结论应用EPO治疗的病人没有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素,高钾血症高钾血症的发生率为1%左右，并未显示应用EPO比未使用者发生率高,抗EPO抗体和纯红细胞再生障碍性贫血 1993年Bergrem H 报告了首例应用rHuEPO治疗过程中出现抗EPO抗体。1998年以来陆续有应用rHuEPO出现纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的报告，国内也发现类似的病例PRCA临床表现为严重的进行性贫血，常呈正常红细胞、正常色素性贫血，伴网织红细胞显著减少或缺如，外周血白细胞和血小板数正常。骨髓粒细胞和巨核细胞系列正常，但幼红细胞系列显著减少，甚至缺如,PRCA的发病机制尚不完全清楚。已发现抗EPO抗体可抑制正常骨髓红细胞集落的形成，也有人证实可由某些药物诱发，此外与病毒感染、胸腺瘤、淋巴瘤等疾病亦有关应用rHuEPO治疗过程中突然出现进行性贫血，应警惕抗EPO抗体导致的PRCA，可行骨穿及用ELISA方法测定血清抗体明确诊断,值得注意的是：,应用促红细胞生成素治疗的病人其血红蛋白水平并不能都达到目标值象促红细胞生成素一样，铁也是生成血红蛋白所必需的。铁的缺乏是影响促红细胞生成素疗效的重要、而常见的原因,慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏,慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%存在铁缺乏，经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血 有资料表明，接受rHu-EPO治疗而未输血的血透病人几乎都存在铁缺乏,CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗,慢性肾功能不全 贫血 有无铁缺乏？ 血清铁蛋白（SF）(证据）：反映体内储存铁的较敏感指标转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总铁结合力的比值, 反映生成红细胞可利用的铁,接受铁剂治疗的指征,TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者SF 200g/L。SF在200 500g/L间，和（或）TSAT30%时，如果血红蛋白有望升高，ESA用量有望降低，应给予补铁治疗。,铁剂治疗的用法,非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。,补铁治疗的方法,口服补铁 剂量（证据）成人剂量：200mg 元素铁/d，分2-3次服用小儿：2-3mg/kg/d 制剂硫酸亚铁（含20%元素铁）葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）琥珀酸亚铁（含33%元素铁）,口服补铁注意事项口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好（证据） 胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收,接受rHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人予以静脉铁剂治疗的理由,大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中度贫血，使得患病率和死亡率增加使用静脉铁剂可以增加Hgb/Hct，从而改善慢性肾脏病病人的患病率和生存率静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用,应用rHu-EPO时补充铁剂的目的,改善红细胞的生成 而非使SF或TFS达到某一特定水平,静脉注射铁剂种类,右旋糖苷铁葡萄糖酸铁蔗糖酸铁,静脉铁剂的应用方法,试验剂量成人应用25mg的一次试验剂量儿童患者，体重小于10kg的，试验剂量应为10mg；体重在10-20kg的，给予15mg观察15-60分钟，如果没有即刻的过敏反应，以后的治疗剂量可不用试验剂量而直接给予根据说明书，右旋糖苷铁应缓慢静脉注射，静脉推注的速度不能超过每分钟1.0ml（50mg，如果不稀释）,静脉铁剂应用方案,治疗剂量 绝对铁缺乏（TFS30分钟）共10次（观点）如果TSAT仍20%和/或SF50%及SF800ng/ml的病人，停用静脉铁剂3个月，准备再次使用静脉铁剂前应复查SF及TFS（观点）当TSF50%和SF800ng/ml，不常规应用静脉补铁治疗。但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗，但剂量减少1/2-1/3（观点）,铁状况的监测频率,接受稳定ESA治疗的CKD患者，每3个月至少监测铁状态1次。未接受ESA治疗的CKD 3-5期非透析患者，每3个月监测铁状态1次，出现贫血时应首先进行铁状态的评价。未接受ESA治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。,铁状况的监测频率,增加铁状态的监测频率 开始ESA治疗时调整ESA剂量时有出血存在时静脉铁剂治疗后监测疗效时有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时,静脉应用铁剂时铁参数检测标本的采集时间,如果一次静脉铁剂的剂量1000 mg，血清铁参数的测定应该在停用铁剂2周后进行如果一次静脉铁剂的剂量为200mg-500mg，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少7天后进行如果每周剂量100mg-125mg, 不需要停用铁剂,静脉铁剂的副作用,急性过敏反应： 多发生在注射后数分钟，表现为痒、寻麻疹严重/致命急性反应： 表现为低血压、晕厥、喘、呼吸困难、发绀等迟发性反应： 多发生在注射后4-48小时，可持续3-7天 表现为淋巴腺病变、肌痛、关节痛及发烧等,注意,过敏反应的发生率在使用蔗糖铁的病人中很低, 死亡事件罕见过敏反应（定义为呼吸困难，喘憋和低血压）在那些既往有多种药物过敏史的病人中显著高，通常发生在用药后几分钟之内大多数这种反应可在静注肾上腺素，苯海拉明和/或皮质激素后迅速缓解,注