中医内科学脾胃病证腹痛

脾胃病证第六节 腹痛,一 概述,（一）定义指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。,（二）源流,1、内经：最早提出腹痛病名，素问曰：岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，其发生与脾、胃、大小肠、膀胱等脏腑相关。2、张仲景：诊法上创新：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”；拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤治疗不同病因所致的腹痛；从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。3、诸病源候论对腹痛病机论述较详尽，认为腹痛由于“正气与邪气交争相击故痛”。,4、仁斋直指方：将腹痛分类、对不同腹痛进行鉴别。5、李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，强调“通则不痛”的病理学说，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则痛去矣”6、清叶天士临证指南医案总结前人治疗腹痛的经验，认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法,（三）范围,1、本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。2、痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。3、西医学的内科腹痛如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。,二 病因病机,1外感时邪寒凝气滞 传 腑 腹 伤于暑热 导 气 寒郁化热 失 不 湿热壅滞 职 通 痛,2、饮食不节,损伤脾胃 脾 气 腑 暴饮暴食 饮食停滞 失 机 气 腹 肥甘厚腻 酿生湿热 健 失 不 痛饮食不洁 过食生冷 寒湿内停 运 调 通,3、情志失调，气滞血瘀,抑郁恼怒 肝失条达 腑 忧思伤脾 肝脾不和 气 腹 气滞日久 气滞血瘀 不 痛 跌仆手术 络脉瘀阻 通,4、阳气素虚,素体脾阳不振 脾阳衰惫 腑 过服寒凉伤阳 脏腑失温 气 腹 肾阳不足 腑失养 不 痛 肾失温煦 脏腑虚寒 通,三 诊断,一诊断：1、部位：胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、肋腹、小腹、少腹。2、病程：有长有短，起病有缓有急。3、诱因：饮食、情志、受凉等4、辅助检查：腹部X线、腹部B超等。5、排除外科、妇科腹痛。,（二）鉴别诊断,1、胃痛胃痛 常相 心下胃脘，伴恶心、嗳气等腹痛 互见 胃脘以下，伴便秘、泄泻等,鉴别诊断,2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别许多内科疾病常伴有腹痛的表现，但此时腹痛只是该病的一个症状，而非其本病的特征。（1）：痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。（2）：霍乱：吐泻交作。（3）：积聚：腹中包块。（4）：臌胀：外形胀大，脉络显露。,四 辨证论治,一、辨证要点： 1、辨急缓（1）急性腹痛：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。（2）慢性腹痛：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。,2、辨性质：（1）实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。（2）虚痛：痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。,（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减。（4）热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。（5）气滞痛：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者。,（6）血瘀痛：刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚。（7）伤食痛：脘腹胀满，嗳气频作，嗳后得舒，痛甚欲便，便后痛减。,3、辨部位,（1）大腹疼痛：脾胃、大小肠；（2）脐腹痛：虫积；（3）胁腹、少腹痛：厥阴肝经；（4）小腹痛：膀胱。,二、治疗原则,1、治疗原则：（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。（4）久痛入络：加辛温活血剂。,1、寒邪内阻,临床表现：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温则减，口淡不渴，恶寒身蜷，手足不温，小便清长，大便尚调，舌淡红，苔白腻，脉沉紧。证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。治法：温里散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散。 高良姜、干姜、紫苏：温中散寒； 乌药、香附、陈皮：理气止痛。,（三）分证论治,2、湿热壅滞,临床表现：腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽，胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤，苔黄燥或黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。治法：通腑泻热，行气导滞。方药：承气汤。 大黄：苦寒泻热，攻下燥屎； 芒硝：咸寒软坚，清燥破结； 厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。,3、饮食停滞,临床表现：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；苔厚腻，脉滑。证机概要：食滞内停，运华失司，胃肠不和。治法：消食导滞，理气止痛。3、方药：枳实导滞丸。大黄、枳实、神曲：消食导滞；黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；白术、茯苓：健脾和胃。,4、肝郁气滞,临床表现：脘腹疼痛，痛无定处，痛引少腹，或攻窜两胁，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；舌质红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气；芍药、甘草：缓急止痛；川芎：行气活血,5、瘀血阻滞,临床表现：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，舌质紫黯，脉细涩。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。治法：活血化瘀，和络止痛。方药：少腹逐瘀汤。桃仁、红花、牛膝祛瘀活血。当归、川芎、赤芍、甘草养血和营。延胡索、蒲黄、五灵脂化瘀止痛。香附、乌药、青皮行气活血、,6、中脏虚寒,临床表现：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证机概要:中阳不振，气血不足，失于温养。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤。桂枝、干姜、附子温阳散寒。芍药、炙甘草缓急止痛。党参、白术益气补中。饴糖、大枣甘温补中。,预后转归,（1）体质好，病程短，正气足：预后好；（2）体质差，病程长，正气不足：预后