脑出血病人的护理

,脑出血病人的护理,普外脑外科 符晓红 职称：主管护师,目录,脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%40%。脑出血中大脑半球出血占80%,1 概述,病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,1.1 病因,高血脂吸烟肥胖活动少,高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,1.2 发病机制和病理变化,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,1.2 发病机制和病理变化,压迫,临床表现多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等症状。,1.3 临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,1.4 临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,1.4 临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,1.4 临床表现,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,1.4 临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,1.4 临床表现,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,1.4 临床表现,肝阳上亢型表现有高血压病史，常头痛，眩晕，心烦易怒，咽干口苦，失眠多梦，中风偏瘫后血压持续升高，上述症状不减，且口眼歪斜，言语不利，脉弦滑或弦数，苔薄黄或黄腻。治宜育阴潜阳，平肝熄风。,1.5 中医辨证分型,心肾阳虚型表现意识朦胧或痴呆，健忘，舌强语謇，肢体不遂，畏寒肢冷，心悸气短，眩晕耳鸣，血压偏低，舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。气虚血瘀型表现半身不遂，口眼歪斜，言语謇涩，神疲乏力，面白少华，头晕心悸，血压偏高或不高，舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。治宜益气活血，祛瘀通络。,1.5 中医辨证分型,1.6 辅助检查,血常规WBC增高。,尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,1.6 辅助检查,脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形,1.6 辅助检查,50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病头颅CT或MRI呈现高密度影像,1.6 诊断要点,控制脑水肿；降低颅内压；防止再出血；维持机体功能；防止并发症。,1.7 治疗要点,控制血压血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硝酸甘油、速尿等（作用缓和）。,1.7 治疗要点,应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重,控制脑水肿20甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、10白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。,1.7 治疗要点,止血 应用止血和凝血药物对凝血障碍性疾病所致必须应用止血芳酸、白眉等。手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术 等。,1.7 治疗要点,目录,1. 评估：评估患者心理、心肺功能及营养状态等。 2. 饮食护理：给予营养丰富、易消化食物。遵 医嘱适当补液，为患者创造良好的手术条件。 3. 呼吸道准备：对吸烟患者劝其戒烟，以减少 对呼吸道的刺激。教会患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰、翻身等锻炼。4. 保持大便通畅，便秘者可给予缓泻剂。指导患者练习在床上使用大、小便器。,2.2 护理措施-术前护理,5. 完善术前检查：常规检查血常规、肝、肾功能、术前四项、血栓止血、血型、心电图、胸片、CT、MRI 等，必要时交叉配血，备术中用血。6. 心理护理：向患者耐心解释手术的必要性，解除患者的顾虑，积极配合治疗和护理。 7. 手术前一日：抗生素皮试、洗澡、剪指/趾甲，剃头、检查头部有无毛囊炎、头皮损伤等。 8. 肠道准备：术前 12h 禁食、46h 禁水。长期服用降压药、抗癫痫药患者，根据医嘱禁食不禁药。,2.2 护理措施-术前护理,9. 保证休息：保证充足睡眠，必要时用镇静剂。 10. 手术晨准备：测体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常或女患者月经来潮及时通知医师。11.嘱患者脱去内衣，换上干净的病员服，并遵医嘱导尿、给予术前用药。 12. 准备好病历、CT、MRI 片子、取出活动义齿及贵重物品交予家属。 13. 交接患者：病房护士与手术室人员共同核对病人，由手术室护士将病人接入手术室。,2.2 护理措施-术前护理,1. 手术后用物准备：麻醉床、监护仪、氧气装置、负压吸引、电极片等。 2. 搬运：应轻稳，专人固定头部，防止头颈部过度屈曲。 3. 密切观察生命体征：持续使用监护仪，观察意识、瞳孔、肢体活动、语言、症状与体征的变化。后颅凹开颅手术者，要密切观察呼吸的变化。急性颅内出血常见于术后 624h，脑水肿多见于术后24天。,2.3 护理措施-术后护理,4. 卧位：全麻未清醒者，去枕平卧位，头偏向一侧。清醒后取头高位，抬高头部 1530。一侧肿瘤过大者 24h 内避免患侧卧位；后组颅神经受损、吞咽功能障碍者取侧卧位。5. 保持呼吸道通畅：给予氧气吸入，气管插管或昏迷患者及时吸痰，脑脊液鼻漏患者禁忌经鼻吸痰。 6. 饮食：全麻清醒后可进少量水，如无呛咳，禁食 6h 后可进流质饮食。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。 。,2.3 护理措施-术后护理,6. 适当控制液体入量：记录 24h 出入量。下丘脑垂体占位患者记录每小时尿量，连续2h尿量超过 400ml，根据医嘱给垂体后叶素 6U皮下注射7. 甘露醇应用：遵医嘱按时按量给予静脉输入，20甘露醇 250ml应30min 内输入。使用前检查有无结晶，选择粗大血管，输注后观察尿量、肾功能。8. 伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血等情况。,2.3 护理措施-术后护理,9. 引流管的护理：根据病情调节引流袋放置的高度；保持引流管通畅，妥善固定，勿打折、扭曲；观察引流液的性质、量、颜色，若引流速度过快、量过多或颜色鲜红，及时通知医师；10. 加强基础护理：每 2h 翻身、叩背 1 次。每日口腔护理 。保持床单位的清洁。保持患者皮肤清洁，防止受压。11. 大小便的护理：有尿潴留者，应留置尿管；尿失禁者注意保持会阴部清洁干燥；预防便秘，3天未排便者遵医嘱给予缓泻剂或开塞露通便,2.3 护理措施-术后护理,目录,情志调理病人常有忧郁、烦躁、悲观失望等情绪反应。家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心。增加患者对护理、治疗的依从性，使患者心气畅、肺气舒、肝气条达、脾气生胃气降、肾气调和，从而达到“正气存内，邪不可干”、“精神内守，病安从来”的理想状态。,3.1 健康指导情志调理,急性期病人应以清淡，低盐为宜，多食蔬菜，水果，避免辛辣食物，戒烟保持大便通畅。 昏迷患者鼻饲流质，如牛奶，米油，藕粉等，每日4-5次，每次200-300ml 病人神志清楚，能进食并无咳嗽、吞咽无困难者应给软质消化，低糖、低脂、高蛋白性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，因为新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜和水果不仅可以减少便秘，还含有丰富的维生素C和微量元素，,3.2 健康指导饮食指导,对病人有益的茶类： 1、菊花茶：菊花茶,水冲服。 2、菊花山楂茶：菊花10G，山楂15G，水煎服。对病人有益的汤 冬瓜海带汤：冬瓜500G，海带200G，加水 适量煎汤，调味后饮用。,3.2 健康指导饮食指导,对病人有益的粥类： 1、 决明子粥：梗米150G，炒决明子30G，决明子 煎水适量，去渣，加梗米煮粥食用。 2、赤小豆莲子粥：赤小豆30G,莲子30G，梗米100G，煮粥食用。对病人有益的菜类： 1、芹菜炒冬菇：芹菜250300G，冬菇50G（水泡发后），加油炒熟。 2、木耳炒白菜：黑木耳50G，白菜250G， 加油炒熟后食用。,3.2 健康指导饮食指导,中药宜温服，餐前或餐后半小时服用。西药应严格执行医嘱服药，不应漏服或误服,3.3 健康指导用药指导,保持患者肢体功能位保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。,3.4 健康指导功能体位,功能锻炼、康复指导功能锻炼每日34次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。,3.5 健康指导康复指导,面瘫的功能锻炼用拇指自两眉之间经眉弓，经太阳穴到目内眦，再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角，缓缓按揉，直到发热发酸为止。语言功能训练要耐心细致地一字一句进行练习，练习时，注意力要集中，情绪要稳定，说话节奏宜慢，先从简单的单字、单词练习。,3.5 健康指导康复指导,半身不遂功能锻炼坐卧练习：由家属扶病人反复作起坐、躺下动作；或在床的脚端拴一根绳子，让病人健康的手抓住绳子自行作起卧训练。上肢锻炼经常按揉患肢，再作外展内收及肘关节伸屈，内外旋转运动。下肢锻炼病人俯卧，家属用手背在脊柱两侧自上而下按揉，如此反复数次。搀扶病人上下楼梯练习也可促进功能改善。,3.5 健康指导康复指导,目录,1.心理指导：保持稳定情绪，避免情绪激动，克服不安、恐惧、愤怒、忧虑等不良情绪，以有利于疾病康复。2.饮食方面：多食蔬菜、水果，不宜饮咖啡、浓茶，禁忌辛