慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,概念发病机理临床表现治疗,肾功能,肾脏基本功能:排泄代谢废物调节水、电解质和酸碱平衡，以维持机体内环境恒定内分泌功能,慢性肾功能衰竭,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR50%，少数有症状分为：1.尿毒症性；2.透析相关性。胸痛、心包摩擦音。 严重者心包填塞。特征：血性心包积液加强透析有效,心血管系统,4.心力衰竭：与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，透析有效是常见的死亡原因之一,血液系统,1.贫血：是尿毒症必有的症状红细胞生成素（EPO）生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血,血液系统,2、出血倾向出血时间延长凝血因子VIII因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常透析可纠正出血倾向3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱易感染，透析后可改善,呼吸系统,体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。,肾性骨营养不良,原因：1,25(OH)2VitD3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症骨酸痛、行走不便、自发性骨折临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。,其它,神经、肌肉系统异常早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调甲旁亢，肾性贫血，甲减等易并发感染代谢功能失调,实验室检查,尿液分析：低比重、低渗透压尿量减少尿蛋白管型尿,血生化检查,血肌酐升高血磷升高血钙降低总血浆蛋白下降,诊断,典型病例诊断较易原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾衰竭症状双肾缩小肾性贫血低钙高磷,晚近美国肾脏病基金会KDOQI专家组对慢性肾脏病（CKD）的分期方法提出了新的建议,肾功能不全分期,诊断,基础疾病诊断常常比较困难对治疗有帮助需与急性肾衰竭鉴别,慢性肾衰进展的危险因素,从总体上讲，CRF病情进展有时缓慢而平稳(渐进性)，也有时短期内急剧加重(进行性)；病程进展既有“不可逆”的一面，也有“可逆”(主要在早中期)的一面。因此，临床治疗中(尤其是早中期阶段)应抓住机会积极控制危险因素，争取病情好转。1慢性肾衰渐进性发展的危险因素：CRF病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。此外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类)蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用，有待于进一步研究。,慢性肾衰进展的危险因素,2慢性肾衰急性加重的危险因素在CRF病程的某一阶段，肾功能可能出现急性加重，有时可进展至终末期，甚至威胁患者生命。急性恶化的危险因素主要有：累及肾脏的疾病(如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等)复发或加重；血容量不足(低血压、脱水、大出血或休克等)；肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物)；严重高血压未能控制；肾毒性药物；,慢性肾衰进展的危险因素,2急性恶化的危险因素主要有：泌尿道梗阻；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功不全等。在上述因素中，因血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。对CRF病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时、得当，可能使病情有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情的加重也可能呈不可逆性发展。,诊断,促使肾功能恶化因素原发病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态血压波动其它：严重贫血、电介质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等,鉴别诊断,慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和体征出现其它系统症状，别忘了可能存在肾功能不全,慢性肾功能衰竭,概念发病机理临床表现治疗,治疗,治疗应包括四个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗,治疗,治疗基础疾病和使肾功能恶化因素,治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素： 纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物,延缓肾衰措施,明确有效的措施不多饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用0.60.8g/(kgd)高热量摄入：每日至少给予热量125.6kJ/kg(30kcal/kg),以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水,延缓肾衰措施,必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨基酸,它与胺基(NHz)生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况；由于aKA制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。,延缓肾衰措施,控制全身性和/或肾小球内高压力ACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用,并发症治疗,水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射5%碳酸氢钠100ml静推50%GS 50-100ml+RI 6-12U静脉滴注透析准备,并发症治疗,代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5%碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性VitD3,并发症治疗,心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差血压控制目标值:130/80-85mmHg有蛋白尿（尿蛋白1g/24h时）125/75mmHg限钠:非常重要降压应用ACEI和ARB药有保护肾作用,可首先考虑其它,并发症治疗,心血管心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效,并发症治疗,血液系统贫血：尽量避免输血补充源料：铁、叶酸EPO,治疗,肾替代治疗：连续肾脏替代疗（CRRT）比较成熟，是使病人长期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植CRRT技术已拓宽致肾外领域,血液净化的现状,目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟；全球约有100万患者接受透析治疗；中国血液净化事业发展迅速，至2000年约有3万患者接受透析治疗；由于社会经济和卫生事业的发展，大批患者有条件接受透析，数量将以每数年翻一翻的速度增长。,血 液 净 化 疗 法,血液净化疗疗法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（HP）血浆分离或血浆置换（PE或PP）腹膜透析（PD）,血液透析（HD）的基本概念,透析的概念：在血液与透析液之间放置一种透析膜，利用弥散、对流等清除体内溶质与水分或向体内补充溶质的方法。血液透析的概念：利用血液透析设备使血液形成体外循环，在体外与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗方式。血液透析的目的：在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。,血液透析（HD）的工作模式,患者,穿刺针,动脉管路,透析器,静脉管路,穿刺针,血透示意图,腹透示意图,腹膜透析,CRRT基本概念,C: continuous - 连续的R: renal - 肾脏的R: replacement - 替代T: therapy - 疗法,治疗 连续的肾脏替代疗法,CRRT的分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过HVHF-高容量血液滤过,CRRT的适用范围,肾科各种原因引起的急性肾衰 及时、有效、平稳移植手术后肾病性水肿非肾科消化科：急性坏死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶心内科：心源性水肿，ARDS，急性肺水肿 及时、有效、平稳烧伤科：休克、需大量输液、败血症 清除炎症因子部分药物、食物中毒ICU急性创伤、大手术后 大量静脉用药，维持血液动力学平稳多脏器衰竭、感染中毒性休克 清除炎症因子,CRRT的优势,1.及时清除多余的容量及有害溶质，并保持血流动力学状态稳定2.电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3.代谢控制好 -血浆氮质浓度平稳4.炎性介质不断清除 -使其对全身器官的活性作用降低，使低血压发生率降低并减轻 全身炎性反应5.补液方便，便于营养支持 -可给予高蛋白全胃肠外营养 -合理的营养治疗可以改善重症患者的免疫机制，减少感染的发 生率，加强胃肠道黏膜屏障功能，调节细胞水的代谢。,连续性血液净化疗法与危重症救治,危重症患者通常有多个脏器功能障碍，如心脏功能、肺功能、肾脏功能等等；伴有多个脏器功能障碍的危重症患者的病死率可以高达80，这类患者通常存在下列问题水、电解质和酸碱平衡失调血压不稳定药物的应用及剂量调整营养支持炎性介质的清除，等等这些问题影响患者的疾病发展进程、治疗效果及预后应用连续性血液净化疗法有助于危重症的救治,连续性血液净化疗法概念,连续性血液净化疗法是缓慢、连续排除机体内过多的水分及有害毒素，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，而更符合生理状态，清除机体多余水分能较好地维护血流动