肾性贫血治疗中铁剂的使用

November 2008,口服铁剂在肾性贫血治疗中的使用,2,铁有多重要？,新中国成立后的十年内，经济高速发展，我们国家最需要的是什么？是铁！1958年8月17日，中共中央在北戴河召开政治局扩大会议，通过全党全民为生产1070万吨钢铁而奋斗的 决议，从此掀起轰轰烈烈的全民大炼钢铁运动,3,铁有多重要？,新中国成立后的十年内，经济高速发展，我们国家最需要的是什么？是铁！1958年8月17日，中共中央在北戴河召开政治局扩大会议，通过全党全民为生产1070万吨钢铁而奋斗的 决议，从此掀起轰轰烈烈的全民大炼钢铁运动,4,2009年：4亿吨,5,6,7,8,对于人来说，铁同样是十分重要的对需要更多（如妇女和孕妇）和常存在贫血的病人（如尿毒症）更为如此于是妇产科和肾科的人坐在了一起，来探讨一个共同关心的话题补铁，补贴,铁有多重要？,9,引 言,肾性贫血是CRF患者常见的并发症正确评估“铁缺乏”，及时处理缺铁是关键的问题之一铁剂在肾性贫血治疗中具有重要作用,口服铁剂占重要位置,10,铁对机体的重要性,铁是人体必需的金属元素铁是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含有铁严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起贫血， 而且对神经、消化、心肺以及肌肉等都有不良影响,11,CRF-透析患者缺铁的原因,反复HD失血：透析器、管道的剩血，化验抽血等长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒症胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低代谢性酸中毒，血和组织的 pH低下，铁的转运减少，分离增多，铁的吸收减少促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加,12,CRF患者的缺铁， 不仅是造成肾性贫血的原因之一， 也是影响EPO疗效， 使其治疗失败的重要因素,铁对CFR患者的重要性,13,CRF患者红细胞的产生至少需要三个条件：需要有足够的造血干细胞和刺激红细胞产生的EPO造血原料充分，尤其是足够的铁的存储有效的铁的利用及输送(从储存部位释放，由转铁蛋白运送，到造血的骨髓进入原始红细胞)因此若体内铁储备不足，铁的转送利用障碍，即使有了充足EPO， 贫血仍不能纠正,CRF患者铁缺乏影响红细胞的生成,14,CRF患者中缺铁的发生率,根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告460例CRF患者， 缺铁的发生率为77.6%,15,对CKD患者贫血的评估,1,除Hb外，还包括红细胞计数(MCH/ MCV),2,网织红细胞绝对数和百分比,3,血清铁蛋白(SF)用于评价储存铁,4,TSAT用于评价是否有足够的铁储备用于红细胞生成,K-DOQI 2006,如何监测缺铁？,16,体内铁状况的检测,体内铁状况的主要检测指标：血清铁蛋白（SF）转铁蛋白饱和度(TSAT)这两个指标是反映机体铁状况的常见指标,K-DOQI 2006,17,铁蛋白,SF反映铁储备情况，即储存在肝、脾和骨髓的铁 其水平过低或过高，可判断铁缺乏或铁负荷过重 SF并不十分敏感，还是一个急性期的反应物。急性或慢性感染时SF都会增高 TSAT和SF越低，病人铁缺乏的可能性越大TSAT反映生成红细胞可获得的铁 透析病人TSAT小于20%则诊断为铁缺乏,K-DOQI 2006,18,1,HD-CKD患者：SF200ng/ml; 和TSAT20%,2,ND-CKD和PD-CKD患者：SF100ng/ml; 和TSAT20%。,肾性贫血患者铁剂治疗的目标：,凡低于此目标者需要补铁,K-DOQI 2006,19,缺铁期（贮存铁缺乏）: 血清铁蛋白减少，骨髓铁涂片显示骨髓小粒或块团中可染色铁（细胞外铁）消失，铁粒幼红细胞少于15% 缺铁性红细胞生成期: 除第一期所有表现外，SF、总铁结合力及TSAT降低缺铁性贫血期:除第二期所有表现外，血红蛋白低于正常,缺铁性贫血的分期,临床诊疗指南-血液学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社,20,CRF患者应如何补铁?,K-DOQI 2006,纠正缺铁的原因补铁口服补铁静脉补铁栓剂膏药喷雾剂,21,CRF患者应如何补铁？,静脉补铁和口服补铁各有优劣,22,口服铁剂治疗,当使用口服铁剂治疗时：成人每日应用的元素铁剂量应为200mg，分2-3次口服儿童2-3mg/(kg.d)。口服铁剂在空腹及不与其他药物同服时吸收最好,23,疗效与副反应的矛盾 生物利用度低，含铁率低 硫酸亚铁 20，葡萄糖酸铁 11.5%，枸橼酸铁 17 游离铁离子的副作用 消化道的腐蚀，口腔异味，口味差，铁中毒,一般口服铁剂治疗中存在的问题,最佳口服铁剂的标准,具有与硫酸亚铁相同的吸收率服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色对胃肠粘膜无腐蚀性进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在无毒或相对无毒无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用,现有的铁剂符合理想铁剂的情况,力蜚能是目前铁剂中最理想的选择,26,常用铁剂的特点,硫酸亚铁：0.3g tid为利于吸收应不带糖衣优点：价格便宜 药源丰富缺点：胃肠道反应大很少人能完成疗程改变用法：饭后吞服、减量吞服、加糖衣、同服胃保护药物,硫酸亚铁治疗副反应发生率明显高于安慰剂,每天mg Fe+ 服两周,(%),28,常用铁剂的特点 硫酸亚铁缓释片(维铁控释片),组方：硫酸亚铁525mg + Vit.C 500 g、Vit.B6、 Vit.B2 烟酸、泛酸钙、腺苷辅酶、维生素B12优点：缓慢释放铁离子，减少对胃、肠的刺激作用缺点：药片太大，难于吞服不能咬开服，小儿不能服用胃肠道反应19.20%,吸收不完全28%有黑便在空肠中吸收逃避了最佳吸收部位多种维生素是否必要,29,常用铁剂的特点 琥珀酸亚铁,优点：与琥珀酸形成亚铁盐，促进吸收缺点：为糖衣片，影响铁剂的吸收稳定性不如硫酸亚铁肠腔中仍有铁离子，有消化道副反应给足治疗剂量0.2tid,日治疗费用较高,大部分口服铁剂存在的副作用,消化道腐蚀：铁离子侵蚀消化道粘膜口腔异味，牙齿染黑便秘：铁离子与食物成分形成沉积物铁中毒：铁离子破坏肠粘膜吸收铁的控制机制，大量进入血液,游离铁离子浓度=胃肠道副反应,力蜚能-150,N-non 非I-ionized 离子型FER-ferric 铁EX-complex 复合物多糖铁复合物(Polysaccharide-Iron Complex,PIC),32,力蜚能的成份和化学结构,成份：多糖铁复合物（PIC）化学结构：多糖碳链铁氧体核心规格： 150mg x10 粒/ 盒适应症：治疗缺铁性贫血 成人 150300mg Qd6岁以上儿童 100150mg Qd 6岁以下儿童 50mg Qd,33,力蜚能的历史,美国中央大药厂:创建于1904年,以生产系列补铁制剂闻名于世，有“ 补铁专家” 之美誉1972年，力蜚能研制成功上市1995年德国许瓦兹收购美国中央大药厂，力蜚能过继给许瓦兹公司 1992年，被纳入美国国家储备药物（NSN），提供所有联邦机构、武装部队、海外军事基地使用已经在包括美国在内的19个国家获得了专利临床应用30多年，其安全性和可靠的疗效被广为认可“力蜚能”系列是西方治疗缺铁性贫血的首选药物,铁剂在体内的吸收过程,胃酸作用下，氧化成二价的亚铁，与蛋白形成胃铁蛋白的复合体，十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位在胃铁阀的主动转运下，吸收入血，参与人体的合成血红蛋白和其他的作用,力蜚能在体内过程,力蜚能含铁量最高,力蜚能的生物利用度高，保证良好的疗效,稳定的高水溶性以PIC分子形式完整吸收不受pH值等因素影响吸收率：不低于硫酸亚铁的吸收率。（目前所有研究口服铁剂的吸收率，是以硫酸亚铁为标准来做参照的）,38,转铁蛋白饱和度和铁蛋白三个月平均上升幅度的比较,*中华内科杂志 2000年（39）6：380-383,力蜚能在纠正肾性贫血疗效优于速力非,力蜚能耐受性良好，极少消化道不良反应,以整个完整的分子的形式被吸收的，无游离铁离子存在，极少消化道副反应无口腔异味，且加入了天然的橙香调味品，口味良好，增加顺应性,瑞金医院 李秀松,40,力蜚在治疗肾性贫血中副反应的发生率明显少于,二组副作用的比较,力蜚能组(n=138)的副作用发生率明显少于琥珀酸亚铁组(n=65),16.7%,60%,*中华内科杂志 2000年（39）6：380-383,力蜚能安全系数高，是普通铁剂的13倍,LD50 小鼠 (mg/kg)LD50 大鼠 (mg/kg),力蜚