慢肾衰

1,慢 性 肾 衰 竭 (Chronic renal failure) 四川省医学科学院、四川省人民医院肾病研究所 张渊,2,一、概述1定义 慢性肾脏病持续发展导致肾小球滤过率下降及出现与之相关的代谢紊乱和临床症状组成的一种综合征。,3,2.慢性肾衰分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 ( ml/min ) (mol/L)肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3期(氮质血症期) 肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期(尿毒症前期)尿毒症期 10 707 CKD5期,3.慢性肾脏病(CKD)的定义和分期,由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导）专家组提出,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾损害 3个月 血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常 肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 3个月。,肾脏的结构和功能损害超过3个月,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,慢性肾脏病（CKD）的分期,分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤，GFR正常或增加 90 2 肾脏损伤，GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR严重下降 15-29 5 ESRD(肾衰竭 ) 15（或透析）,CRF分期,K/DOQI:kidney disease outcome quality initiative(肾脏病生存质量指导),CKD分期,强调了对早期CKD的认识和监测 （GFR） 90ml/min的肾病患者视为1期 CKD放宽了晚期CKD（ESRD）的诊断标准 将GFR15 ml/min视为终末期肾病（end-stage-renal disease，ESRD）,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,病因(Etiology),国外：糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾等,国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等梗阻性肾病,VS.,10,二、患病率与病因我国CKD患病率约8%-10%. 最常见病因：1.原发性肾小球肾炎 2.糖尿病肾病 3.高血压肾小动脉硬化 4.肾小管间质病变 5.遗传性肾病 6.肾血管病变,三、慢性肾衰进展的危险因素,渐进性发展危险因素急性加重危险因素,渐进性发展的危险因素,高血糖高血压蛋白尿低白蛋白血症吸烟,急性加重危险因素,血容量不足肾局部血供急剧减少（ACEI或ARB致）累及肾脏的疾病复发或加重严重高血压肾毒性药物泌尿系梗阻严重感染高钙血症及严重肝功能不全等,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制,发病机制(Pathogenetic mechanism),尿毒症毒素(Uremic toxin),16,四、发病机制（一）慢性肾衰进展的机制 1. 肾小球高滤过学说: 当肾单位破坏至一定数量，残余的“健存肾单位”其代谢废物排泄负荷增加，代偿性发生肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过（三高）。,肾小球高滤过学说,残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞增生、基质增加,肾小球通透性增加致蛋白尿损伤肾小管间质,内皮损伤、血小板聚集、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡,18,2肾单位高代谢学说 残余肾单位肾小管耗氧增加 ，氧自由基增多，小管内液Fe2+生成和代酸所引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物（C5b-9）的形成可导致肾小管间质损害。,3. 肾组织上皮细胞表型转化的作用,在某些生长因子如转化生长因子（TGF-）或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞。,4 . 某些细胞因子-生长因子的作用,如血管紧张素可导致肾小球毛细血管高压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了细胞外基质（ECM）合成，ECM过度蓄积则会发生肾小球硬化。,（二）尿毒症症状的发生机制,（二）尿毒症症状的发生机制,肾毒素聚集、营养素缺乏,排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌,水、电解质及酸碱平衡紊乱,激素产生及代谢障碍,小分子物质：分子量500，尿素、胍类、肌酐等；中分子物质：分子量500-5000，PTH；高分子物质：分子量5000 ，糖基化终末产物（AGE）， 2-微球蛋白。,尿毒症毒素,24,五、临床表现早期：基础疾病表现。晚期：尿毒症表现。 1、消化系统 7、代谢异常 2、血液系统 8、免疫系统 3、循环系统 9、皮肤症状 4、神经系统 10、肾性骨营养不良症 5、呼吸系统 11、水电酸硷平衡失调 6、内分泌系统,25,1消化系统： 最早期、最常见表现。消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状。,2. 血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸、蛋白质等摄入减少,CRF,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,出血倾向,CRF,凝血因子缺乏,28,3循环系统：高血压：水钠潴留容量依赖性 肾素增高肾素依赖性 心力衰竭：尿毒症最常见死因，贫血、毒素潴 留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、 内瘘。 心包炎：多为血性，与毛细血管破裂有关。尿 毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等所致。 动脉硬化和血管钙化：高脂血症、高血压所致。,29,4神经系统： 中枢神经：尿毒症脑病。 周围神经：感觉神经较运动神经显著， 下肢远端为甚。 肌肉：肌无力。近端肌受累常见。,30,5呼吸系统： 深大呼吸，尿毒症肺水肿（毒素致肺泡毛细血管渗透压增高，致肺充血，肺部照片示“蝴蝶翼”征）,水钠潴留、心衰致胸腔积液。,31,6内分泌系统：自身激素：肾素正常或增高，促红细胞生成素 减少，1，25（OH)2D3减少。 激素代谢：降解减少，如胰岛素、甲状旁腺素。 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱，性腺功能下降。,32,7代谢异常： 基础代谢率下降，体温过低。（细胞膜钠钾ATP酶活性下降、尿毒症毒素作用于体温中枢） 三大营养物质代谢异常：糖耐量下降（胰高糖素升高、胰岛素受体障碍使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降），高甘油三脂及高胆固醇，负氮平衡。 高尿酸血症。叶酸维生素B6缺乏。,33,8、免疫系统： 尿毒症毒素、酸中毒、营养不良使白细胞趋化、吞噬、杀菌功能下降，细胞免疫异常，易感染。,34,9、皮肤症状： 尿毒症面容（面部肤色常较深且萎黄，有 轻度浮肿感），尿素霜，搔痒（与继发性甲 旁亢有关） 。,35,10、肾性骨营养不良症： 早期诊断依靠骨活检。包括：纤维性骨炎继发性甲旁亢所致 骨软化症1，25（OH）2D3不足所致 骨质疏松症酸中毒动员骨钙缓冲所致 骨生成不良 外源性钙使血PTH浓度降低,36,纤维性骨炎：主要由于PTH增加引起，破骨细胞数目 增多且体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏而代以纤维组织。属高运转性骨病，易发生肋骨骨折。,37,骨软化症：主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，骨组织钙化慢于胶原基质的形成，导致未钙化骨组织过分堆积。（低运转性骨病）,酸硷平衡：代谢性酸中毒,原因：a.肾小管重吸收碳酸氢根离子减少或泌氢产氨减少（GFR25 ml/min或Scr350 mol/L）。 b.血磷酸、硫酸排泄减少（GFR25 ml/min或Scr350 mol/L ）。,39,骨质疏松症： 由于代谢性酸中毒，需动员骨钙到体液缓冲，导致骨质脱钙。易发生股骨颈骨折。,骨生成不良：,由于过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其不足以维持骨的再生。,41,长期透析可引起透析相关性淀粉样变骨病，只发生于透析多年以后，由于2-微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致。,42,11、水电酸碱平衡失调：水平衡：水中毒、脱水。电解质平衡： 钠：低钠血症（稀释性或假性多见） 钾：高钾血症（摄入、药物影响、代酸、感 染、创伤） 钙：低钙血症（摄入少、钙磷乘积70mg/dl 时磷酸钙沉积于组织，骨化三醇分泌不 足、代酸。） 磷：高磷血症。其与低钙血症、活性维生素 D缺乏可诱发甲旁亢与肾性骨病。,43,酸硷平衡：代谢性酸中毒 特点：血浆碳酸氢根离子浓度下降，阴离子间隙正常或增加。 阴离子间隙指一般方法检测不出的部分血浆阴离子，包括各种有机酸、无机酸、蛋白质等。可按公式（Na+K）-（Cl+HCO3）计算，正常值12-16mmol/L。,一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调,临床表现(Clinical manifestation),慢性肾衰竭 GRF浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多（摄入过量的钠和水）,水肿高血压心力衰竭低钠血症 (稀释性),体液丧失(呕吐、腹泻),血容量不足直立性低血压肾功能恶化,(二)钾的平衡失调 A、高钾血症(hyperkalemia) 尿量500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia),临床表现,(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis),临床表现,代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4+的能力差,血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降,症状:CO2-CP13mmol/L出现呼吸深长.呕吐.无力, 严重的昏迷,心衰、血压下降。,(四)磷和钙的平衡 高磷血症(Hyperphosphatemia) 低钙血症(Hypocalcemia) 继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism),临床表现,继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制,慢性肾衰竭,低钙血 症,PTH 继发性甲旁亢,磷潴留,高磷血症,1.25（OH）2D3 ,肠道钙吸收肾脏钙重吸收,抑制近曲小管产生骨化三醇,(与血钙结合为磷酸钙沉积）,(五)高镁血症 (hypermagnesemia) 肾排镁减少，常有轻度高镁血症 患者常无任何症状 不宜使用含镁的药物,临床表现,临床表现,(一)心血管系统（Cardiovascular system）1高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hyper),水钠潴留血容量增加,外周血管阻力增加,高血压,RAS系统活化,降压因子(NO、激肽、 ANP、PGE2、PGI2、ADM）,胰岛素抵抗,GFR下降,PTH激素分泌增加,血管平滑肌胞内钙增加,内源性哇巴因增加,血管壁增厚,传入肾反射,交感神经系统活化,内皮素生成增加,2心力衰竭 （Heart failure） 钠、水潴留(Natrium and water retention) 高血压(hypertension) 尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy) 贫血(anemia),临床表现,3心包炎 (pericarditis) 心包积液多为血性 可并发心包压塞 4动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis) 冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉 主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化 有关。,临床表现,(二)呼吸系统症状（respiratory symptom） 酸中毒深而长呼吸(Deep respiration)体液过多可引起肺水肿(Pulmonary edema)尿毒症毒素致“尿毒症肺炎”(uremic pneumonia),临床表现,(三)血液系统表现(hematologic Manifestation) 1贫血,临床表现,肾产生红细胞生成素(EPO) 减少,造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸缺乏、蛋白质缺乏,失血或频繁的抽血化验,红细胞生存时间缩短,尿毒症毒素对骨髓的抑制,肾性贫血,2出血倾向(hemorragic tendency)Clinical manifestation 皮下出血、鼻出血、月经过多、 消化道出血。 Laboratory exam. 出血时间延长 PC第3因子的活力下降 PC聚集粘附力能力异常 凝血酶消耗过程障碍3白细胞异常(abnormal white blood cells) number chemotaxis(趋化性) infection,(四)神经、精神、肌肉系统症状 1、精神改变(Psychiatry) 反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 2、神经系统病变(Nurology) 不宁腿综合症3、透析相关神经、精神异常 长期透析会发生透析性痴呆， 初透析可发生透析失衡综合症（颅内压增高和脑水肿）,临床表现,肾性骨营养不良症,诊断 (Diagnosis),是否有慢性肾衰竭的可能？,是急性还是慢性肾衰竭？,基础疾病是什么？,贫血、尿毒症面容高磷、低钙血症双肾缩小,慢性肾脏疾病史肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标,明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰较难,60,六、诊断1、慢性肾衰的诊断： 慢性肾脏病史+尿毒症表现+辅助检查（血色素下降、尿检异常、血肌酐、血尿素氮升高、低蛋白血症、超声双肾缩小）2、基础疾病诊断：特殊病史+特殊检查,诊断 (Diagnosis),是否有慢性肾衰竭的可能？,是急性还是慢性肾衰竭？,基础疾病是什么？,贫血、尿毒症面容高磷、低钙血症双肾缩小,慢性肾脏疾病史肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标,明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰较难,62,3.慢性肾衰与急性肾衰的鉴别： 二者均有血尿素氮，肌酐升高。应除外肾前性氮质血症（补足液48-72小时后肾功能恢复）。 急性肾衰：常无慢性肾脏病史或病情尚稳定， 有急性诱因，大部分病人有尿量变 化，无明显低蛋白血症和显著贫血， B超检查双肾常增大。 慢性肾衰：常有慢性肾脏病史，伴低蛋白血 症和贫血，双肾B超检查常缩小。,63,七、预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植,1、CRF的预防,初级预防 首先要做到早期诊断，同时对已有的肾脏病或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。二级预防 及时治疗早中期CRF，延缓、停止或逆转其进展，防止尿毒症的发生。,CRF防治的基本对策,治疗基础疾病避免或消除引起CRF急剧恶化的危险因素阻断或抑制肾损害渐进性发展的各种途径,CRF防治的主要措施,严格控制高血压 普通高血压人群和CKD第5期患者，血压宜控制在140/90mmHg以下。CKD第1-4期患者,其血压目标值125-130/75-80mmHg以下。 降压药物首选ACEI/ARB，或两种药物联合使用，因其除降压外还有减少蛋白尿、抗氧化和减轻肾小球基底膜损害的作用。,出球小动脉,球内压,蛋白尿减少,出球小A扩张,降低三高： 高滤过 高灌注 高跨膜压间接血压依赖（体循环）直接扩张出球小动脉（球内压）,AT1受体,抑制A的肾脏保护作用机制血流动力学作用,抑制A的肾脏保护作用机制非血流动力学,1.改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。 ACEI和ARB阻断A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过 2.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球系膜细胞增生 ECM产生过多 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 ECM降解减少 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少,ACEI,RAS系统全貌，及其与KKS系统的有机联系,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1 受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管扩张抗增殖凋亡,？,血管完整性PAI-1,AT2受体,AT3受体,AT4受体,严格控制高血压,转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体拮抗剂ARB治疗，可减轻肾小球内压力，但血肌酐265 umol/l时慎用。如使用应监测血肌酐、血钾，若初2月较基础水平升高30%/2周应停药。,严格控制血糖水平,血糖目标值：空腹5.0-7.2mmol/L，睡前6.1-8.3mmol/L，平均糖化血红蛋白（HbA1C）7.0%。,控制蛋白尿 使蛋白尿0.5g24hr,饮食治疗 低蛋白、低磷饮食，单用或加用 必需氨基酸或-酮酸 -酮酸+胺基EAA+尿素蛋白质,七、预防与治疗,1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植,2、营养治疗 低蛋白、高热量,GFR50ml/min时施行。 CRF病人蛋白摄入量一般为0.6-0.8gkg.d，动物蛋白与植物蛋白各占一半；蛋白摄入0.4-0.6gkg.d左右的病人，动物蛋白可占50%-60%。 应用低蛋白、低磷饮食并加用必需氨基酸或-酮酸(EAA/KA)，动物蛋白与植物蛋白比例可不予限制，也可适当增加植物蛋白摄入。 补充足够热量至少30千卡/公斤/天。,七、预防与治疗,1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植,78,3、药物对症治疗如：治疗贫血、降压、稳定血糖、降血脂、抗心衰、抗感染、止痒、纠正水电酸硷平衡，口服吸附疗法和导泻疗法。不宜妊娠。,79,治疗贫血：血色素60克/升时输血，予浓缩红细胞。促红细胞生成素治疗： 每周用量开始为80120单位/ 公斤体重，分23次静注或皮下注射。应同时补充铁剂如硫酸亚铁口服或蔗糖铁静注及叶酸，并观察血色素、红细胞压积（Hb至120130g/L或HCT至0.330.36为达标。）和副作用。,80,抗感染： 应选非肾毒性药物，并注意药物用量（首次予正常量，后再根据排泄途径、Ccr及透析情况调整追加剂量和用药时间）。内生肌酐清除率 =（140-年龄）*体重(kg)/72*血肌酐（mg/dl） 女性需乘0.85,肾功能 药物剂量 正常 正常用量 轻度减退者 2/31/2 中度减退 1/21/5 重度减退 1/51/10,抗生素用量的调整,82,酸中毒的治疗：予5%苏打治疗，至二氧化碳结合力17.1mmol/l，每提高1mmol/l需5%苏打0.5ml/kg体重。水钠紊乱的治疗：明显水肿、高血压者钠摄入2-3g/day（NaCl摄入量5-7g/d）。,葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）；袢利尿剂；紧急透析。,高血钾处理原则,防治钙磷代谢紊乱,高磷血症 当GFR50ml/min时，适当限制磷摄入量（800-1000mg/日）。 当GFR30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用肠道磷结合剂如碳酸钙。但明显高磷血症者血磷7mg/dl（2.26mmol/L)或血清钙磷乘积65mg/dl者应暂停钙剂。,防治钙磷代谢紊乱,低钙血症 口服骨化三醇，应检测血钙、磷、甲状旁腺素浓度，使透析前患者血iPTH在35-110pg/ml（正常值10-65pg/ml），透析患者血清钙磷乘积707umol/l 2.尿毒症症状早期透析适应症 1. 老人和小孩 2.全身疾病的肾功能不全 3.红细胞压积0.15 4.有神经系统改变,透析适应症,急诊透析适应症 1.高血钾 2.水中毒 充血性心衰和脑水肿 3.严重的代谢性酸中毒,腹透示意图,95,血透与腹透优缺点比较,腹透简单、费用相对便宜腹透不需全身肝素化腹透循环动力学波动小腹透对中分子物质和磷清除效佳对保护残存肾功能方面优于血透,血透与腹透的区别,腹膜透析,腹透（持续性不卧床腹膜透析CAPD）适用于老人、心血管功能不稳定、糖尿病、小儿及血管条件较差者。但易感染。,七、预防与治疗,1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植,100,5、肾移植。 需抗排斥治疗。,肾移植示意图,复习题,慢性肾脏病(CKD)的定义慢性肾脏病(CKD)的分期我国慢性肾脏病(CKD)患病率我国慢性肾脏病(CKD)病因慢性肾衰进展的危险因素包扩那两种渐进性发展的危险因素急性加重危险因肾性骨病包括那几种肾脏替代治疗包括那几种怎样严格控制血糖水平,病 例（一）,患者李某，女，30岁，患慢性肾小球肾炎8年。近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。入院检查，血清K+ 3.6 mmol/L, 内生性肌酐清除率为正常值的24%，pH 7.39，PaCO2 ?5.9 kPa(43.8 mmHg)，HCO3- ?26.3 mmol/L，Na+ 142 mmol/L， CL- 96.5 mmol/L。试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱?判断依据是什么?,1、该患者有肾功能衰竭： 根据其有长期慢性肾炎病史，近年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现，尤其患者的内生肌酐清除率仅为正常值的24%（慢性肾功能衰竭发展的阶段），可见已发生肾功能衰竭。,2、该患者发生混合型酸碱平衡紊乱： 表面上看，该患似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其pH在正常范围。但根据其有慢性肾炎病史，已发生肾功能衰竭，可导致体内有机酸的排泄减少而发生代谢性酸中毒。该患AG=Na+-(HCO3-+CL-=142-(26.3+96.5=17.2 mmol/L(14mmol/L，AG正常值122)，,该患AG=Na+-(HCO3-+CL-=142-(26.3+96.5=17.2 mmol/L(14mmol/L，AG正常值122)，提示发生了AG增