WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则

WHO 癌症疼痛三阶梯止痛原则癌症疼痛三阶梯止痛原则 癌痛患者常伴有躯体症状 如疲劳 失眠 消化道症状 神经系统症状 焦虑恐惧 抑郁 孤独等 这些导致了患者生活质量的下降 据统计癌症患者由于疼痛对日常生活 情 绪 行走能力 工作 睡眠 社交 生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重 WHO 提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广 且已证实了其安全性 有效性 简单性及 可行性 但至今仍未能普及到使癌症患者全部受益 因此 2001 年第二届亚太地区疼痛控 制研讨会进一步呼吁 消除疼痛是基本人权 Pain relief is a basic human right 因此正确贯 彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急 一 疼痛治疗的目的一 疼痛治疗的目的 持续 有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 将疼痛及治疗带来的心理负担降至最 低 最大限度地提高生活质量 二 药物治疗癌痛的基本原则二 药物治疗癌痛的基本原则 规范化疼痛处理规范化疼痛处理 1 明确诊断 疼痛原因 性质 部位 影响因素 2 评估疼痛强度 让病人和家属参与评估 3 权衡治疗手段 提供最理想的止痛策略和方法 要考虑到药物的价格和给药技术的可 行性 4 尽可能长时间地采用非介入治疗 按阶梯给药 联合给药 绝对不用安慰剂 5 根据药品的作用时间 固定给药间隔 PRN 给药仅为常规给药的补充 6 根据患者的爱好和耐受性 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量 7 考虑药物对疼痛 躯体症状 心理 社会 精神 文化因素的影响 配合使用辅助用 药 8 疼痛可发生在肿瘤的发生 治疗或进展各阶段 故随时要注意疼痛发生的机制和再评 估 对治疗的效果定期进行评估以有效地调整药物剂量 三 疼痛的评估三 疼痛的评估 一 评估原则 一 评估原则 1 倾听与相信病人的主诉 医生应教会病人及家属对疼痛的评估方法 2 仔细评估疼痛 通过病史 体检 相关检查了解肿瘤的诊治及发展过程 疼痛的性质 程度 疼痛对生活质量的影响 药物治疗史及伴随症状及体征 3 评估每次疼痛的发生 治疗效果及转归 二 评估内容 二 评估内容 1 目前疼痛问题的详细病史 1 疼痛的范围 数目和位置 2 每种疼痛的情况 程度 0 10 局限性或放射性 起因及随时间变化情况 时间模式 持续性 间歇性等 及性质 灼痛等 疼痛加剧及缓解的因素 伴随的 神经 血管异常 其他相关因素 疼痛对病人生活的影响程度 目前用药情况 用药 时间表 药效 副作用 以往用药情况 用药时间表 药效 副作用 2 了解疼痛对患者生活质量的影响 1 对生理方面的影响 功能 体力 运动 食欲 睡眠 2 对心理方面的影响 生活乐趣 娱乐 焦虑 抑郁 苦恼 恐惧 精力的集中 自 控能力 3 对精神方面的影响 情绪 内心痛苦 思想转变 信仰改变 4 对社会活动 交往的影响 人际关系 情感 性功能 3 肿瘤病史 1 既往史 2 现病史 日期 分期 侵犯部位 3 抗肿瘤治疗情况 时间 形式 剂量 药毒性 对每种方案的反应 4 目前病情 稳定 好转 恶化 5 患者的希望与目标 4 医疗史 可能受疼痛治疗的影响 1 同时存在的其他疾病 2 药物及过敏史 3 滥用药物史 4 其他症状 即厌食 疲劳 镇静或其他精神改变 恶心 呕吐 吞咽困难 呼吸困 难 便秘 泌尿及性功能情况 抑郁 口干 口服药物的能力 是否留置中心静脉导管 5 个人史及社会情况 1 背景 年龄 受教育程度 职业 婚姻状况 居住地 宗教信仰 风俗习惯 种族 2 现状 器官功能情况 护理人员的健康情况及护理水平 支持系统 6 体检 7 对其他信息的复查 1 医疗记录 影像学 实验室数据 2 了解病人病情的家庭成员 家庭医生或护士的调研 8 鉴别诊断 9 对下一步诊疗的建议 10 再评估 三 评估方法 三 评估方法 1 数字分级法 NRS 数字分级法用 0 10 的数字代表不同程度的疼痛 0 为无痛 10 为剧痛 让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字 无痛 剧痛 程度分级标准为 0 无痛 1 3 轻度疼痛 4 6 中度疼痛 7 10 重度疼痛 此方法在国际上较为通用 2 根据主诉疼痛的程度分级法 VRS 法 0 级 无疼痛 级 轻度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰 级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用止痛药 睡眠受干扰 级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需服用止痛剂 睡眠受严重干扰 可伴植物神 经紊乱或被动体位 3 目测模拟法 VRS 划线法 012345678910 目测模拟法划一长线 一般长为 10cm 一端代表无痛 另一端代表剧痛 让患者在 线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 无痛 剧痛 由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度 如将划线垂直既可向体温 脉搏一样放 在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度 四 癌痛的三阶梯止痛临床注意事项四 癌痛的三阶梯止痛临床注意事项 一 三阶梯止痛的含义 一 三阶梯止痛的含义 根据患者疼痛的轻 中 重不等的程度分别选择第一 第二及第三阶梯的不同止痛药物 第一阶梯用药是阿司匹林为代表的非阿片类药物 第二阶梯用药是以可待因为代表的弱阿片 类药物 第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物 非阿片类药物可增强阿片类药物的 效果 针对疼痛性质不同各阶梯均可加辅助用药 二 三阶梯止痛治疗之间的关系 二 三阶梯止痛治疗之间的关系 1 第一阶梯 非阿片类药物多指 NSAID 药物 该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯 定疗效 并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果 延长对阿片类剂量增加的需求 或减少 其用量 从而减少中枢神经系统的副作用 但该类药物有 天花板 效应即 封顶效应 当药物增加到一定剂量后 疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反 应 因此当使用一种 NSAID 药物 疼痛得不到缓解时 不宜再换用其他 NSAID 类药物 除 非是因为副作用而换药 而应直接升到第二阶梯用药 2 第二阶梯 第二阶梯弱阿片类药物处方方便 比吗啡更易被患者接受 首次使用弱阿 片类药物加 NSAID 可产生良好的止痛效果 因而产生不少复方制剂 弱阿片类药物的安全 使用剂量往往被有封顶效应的复合剂中其他 NSAID 药物剂量所限 故当疼痛不再能控制时 应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂 3 第三阶梯 强效阿片类药物以吗啡为代表 该类药物种类多 可选剂型多 且无 天 花板 效应 只要能正确选择药物 正确时间给药 正确地滴定剂量 合理地选择辅助用药 预防及治疗不良反应 将使 90 以上的中 重度疼痛患者免除疼痛 五 止痛药物的临床应用五 止痛药物的临床应用 一 非甾体类抗炎药 一 非甾体类抗炎药 NSAID 类药物为常用的非阿片类药物 类药物为常用的非阿片类药物 1 作用机制 此类药物种类多 化学结构各异 但均通过抑制环氧化酶 cyclo oxygenase COX 阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯 也作用于中枢神经系统 但不 刺激阿片类受体 近年发现 COX 可分为 COX 1 结构酶或称固有酶 和 COX 2 诱导酶 两种同工酶 COX 1 作用于全身各处包括胃 小肠 肾 血小板 而 COX 2 为炎症或疼痛 部位所诱导 仅在肾及脑中有少量分布 2 药物特点及其不良反应 该药对轻度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定 并可 作为合并用药增加阿片类药物作用 无耐药性及依赖性 但有剂量极限性 天花板效应 COX 1 抑制剂还表现如下不良反应 COX 2 抑制剂在治疗剂量下无明显不良反应 1 血液系统 COX 1 抑制剂抑制了前列腺素也同样抑制了血栓素 A2的生成 从而引 起抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚作用 临床可致出血 阿司匹林类药物比扑热息痛的 影响更大 2 胃肠道反应 前列腺素能抑制胃黏膜组胺 五肽胃泌素诱导的胃酸分泌 而前列腺 素受抑制后 胃酸增高可致溃疡 另外水杨酸类可破坏胃黏膜 使粘膜下血管受损 导致消 化不良 烧心 恶心 厌食 腹胀 腹泻 甚至胃出血 3 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流 水 钠平衡等作用 前列腺素合成抑制可 导致肾血管收缩 肾血流下降 肾滤过下降 个别敏感个体造成急性肾衰 4 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加 超过其代谢能力可致肝 脏中毒性改变 5 老年人体内代谢非甾体类抗炎药能力下降 消炎痛 扑热息痛半衰期延长 阿司匹 林达峰值时间长 曲线下面积增大 萘普生的血浆蛋白结合率下降 而致血药浓度上升 药物的不良反应见第九章内容 3 临床常用 NSAID 类药物 表 3 1 表表 3 1 常用常用 NSAID 类止痛药类止痛药 药品 半衰期 h 常用级联 mg 4 6h 用药 途径 主要不良反应最大剂量 mg d 阿司匹林 2 3250 1000口服 过敏 胃肠反应 血小板 功能障碍 4000 扑热息痛2 3500 1000口服肝肾毒性4000 布洛芬2200 400口服胃肠道反应 血小板减少1600 消炎痛 2 325 50口服消化道反应 头痛 头晕200 直肠粒细胞 血小板减少 过 敏 100 萘普生12 14250 500 bid 口服轻度胃肠反应 加合百服宁21 2 片口服肝肾毒性8 片 意施丁 25 75 12h口服胃肠道反应200 萘丁美酮 24 1000 24h 睡 前 口服 与阿司匹林交叉过敏 轻 度胃肠道反应 2000 氯诺昔康 3 58mg bid qid口服轻度胃肠反应 双氯芬酸钠 钾 1 250mg tid口服胃肠反应 25mg qd bid直肠头晕 头痛 过敏 美洛昔康 207 5 15mg d口服轻度胃肠反应15 塞来昔布 8 12200mg 24h口服轻度胃肠反应400 代表药 COX 2 抑制剂抑制 COX 2 COX 1 COX 1 选择性抑制较高 二 阿片类药物 二 阿片类药物 1 作用机制 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质 可能为 P 物质 该递 质与接受神经元上受体结合将感觉传入脑内 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合 抑制 P 物质的释放 从而防止痛觉传入脑内 2 阿片类药物的分类 1 临床分类 强阿片类药物如吗啡 芬太尼 美沙酮 哌替啶 埃托菲 羟考酮 弱 阿片类药物如 可待因 二氢可待因 曲马多等 2 按对受体的作用分类 激动剂 与受体结合产生吗啡样作用 如芬太尼 吗啡 可待因 海洛因 哌替啶 埃 托菲 为临床常用的镇痛药物 但后三者不用于癌症慢性疼痛 部分激动剂 与受体结合后既表现激动又表现拮抗吗啡样作用 如烯丙吗啡 镇痛新 丁丙诺啡 布托啡诺 临床基本不用 因可导致戒断症状 拮抗剂 与受体结合仅拮抗吗啡样作用 如纳洛酮临床用于治疗吗啡导致的呼吸抑制 3 阿片类药物的临床应用 1 给药途径 无创为主 可以选择口服 透皮贴剂等 也可临时用皮下注射 必要时 PCA 给药 2 初始剂量滴定 1 即释吗啡滴定方案 第一天固定量 盐酸吗啡 5 10mg q4h 疼痛不缓解或很少缓 解 于两次用药之间给予解救量盐酸吗啡 2 5 5mg q4h 次日总固定量 前日总固定量 前日 总解救量 将总固定量分 6 次口服 即为 q4h 次日解救量为当日总固定量的 10 依法 逐日调整 直到疼痛消失或稳定在 2 级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量 改服控释吗啡 如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量 2 控释吗啡滴定方案 第一天 控释吗啡 10 30mg q12h 次日疼痛若无缓解或很少 缓解 则依首次总量的 30 50 逐渐增加剂量 直到疼痛消失或降到 2 级以下 3 芬太尼透皮贴 多瑞吉 吗啡转换成多瑞吉 滴定吗啡达稳定日剂量后 将其日剂量 1 2 即为多瑞吉贴剂用 量 即 ug h q72h 多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定 多瑞吉 25ug h 用透皮贴剂 同时口服即释吗啡 10mg q4h 2 次 用多瑞吉若次日疼痛无缓解或很少缓解 仍以即释吗啡常规解救 72 小时后计算吗啡 24 小时内总量 用该总量 1 2 加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量 弱阿片类药物见表 3 3 强阿片类药物见表 3 2 表表 3 2 强阿片类药物简表强阿片类药物简表 药物半衰期 h 常用有效剂量给药途径作用持续 时间 h 主要副作用 盐酸吗啡2 55 30mg q4h q6h口服4 5便秘 呕吐 恶心 嗜 睡 排尿困难 呼吸抑 10mg q4h q6h肌注 皮下制 硫酸吗啡控释片10 30mg q12h 口服8 12同上 盐酸吗啡控释片10 30mg q12h口服8 12同上 芬太尼透皮贴剂25 75ug h透皮给药 贴剂 72与吗啡相似 但程度轻 美沙酮7 5 4810 20mg 次口服8 12与吗啡相似 盐酸羟考酮控释片4 5 5 110mg q12h口服12与吗啡相似 表表 3 3 弱阿片类止痛药物简表弱阿片类止痛药物简表 药物半衰期 h 常用剂量 mg q4h q6h 作用持续 时间 h 给药途径主要副作用 可待因2 5 430 起 30 4口服 肌注 轻度恶心 呕吐 便秘 头晕 氨酚待因 扑热息痛 500mg 可待因 8 4mg 1 2 片口服轻度胃肠反应 肝功异 常 氨酚待因 号 扑热 息痛 300mg 可待因 15mg 1 2 片口服轻度胃肠反应 肝功异 常 双氢可待因3 430 604 5口服偶见恶心呕吐 便秘 头晕 路盖克 扑热息痛 500mg 双氢可待因 10mg 1 2 片口服轻度胃肠反应 肝功能 异常 强痛定30 60口服偶有恶心 50 100肌注眩晕 困倦 曲马多50 1004 5口服头晕 恶心 呕吐 出 汗 嗜睡 排尿困难 50 100肌注少见皮疹 血压下降 泰勒宁 扑热息痛 500mg 羟考酮 5mg 1 片口服 亦可用于重度疼痛 3 阿片类药物之间的剂量换算 见表 3 4 表表 3 4 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表 药物非胃肠给药口服等效剂量 吗啡10mg30mg非胃肠道 口服 1 3 可待因130mg200mg非胃肠道 口服 1 1 2 吗啡 口服 可待因 口服 1 6 5 羟考酮10mg吗啡 口服 羟考酮 口服 1 0 5 芬太尼透皮贴剂25ug h 透皮 芬太尼透皮贴剂 ug h q72h 剂量 1 2 口 服吗啡 mg d 剂量 4 戒断症状的预防 戒断症状多为医源性 当患者突然停用阿片类药物或从口服吗啡 换用多瑞吉治疗时 患者出现寒战 出汗 恶心 呕吐 腹部绞痛和腹泻等症状称戒断症状 预防方法 如需减少或停用阿片类药物 则采用逐渐减量法 即先减量 30 两天后再 减少 25 直到每天剂量相当于口服 30mg 吗啡的药量 继续服用两天后即可停药 如从吗啡换用多瑞吉治疗 则需在使用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用 6 12h 方可 停用吗啡 5 阿片类药物副作用的预防 见第九章 6 阿片类药物引起呼吸抑制的处理 纳洛酮 0 4mg 溶于生理盐水 10ml 中 每两分钟 静脉推注 0 5ml 或将纳洛酮 0 8mg 加入生理盐水 250ml 中静脉点滴 一旦呼吸状态稳定 则减少或停用纳洛酮 以防纳洛酮对抗药物止痛作用而致突发疼痛危象 7 阿片类药物临床应用注意事项 1 出现中度以上疼痛应早期应用 用足剂量 经常根据病情调整剂量 2 应用阿片类药物同时应重视对药物副作用的预防 3 疼痛加剧时要增加单次药物剂量 而不要增加给药次数 4 接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍 以防痛醒 5 控释片不可碾碎应用 6 应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录 三 辅助用药 三 辅助用药 辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段 另外它还可针对特殊疼痛产生独特 的效果 但该类药物除皮质醇类外起效均晚 一般约 2 周后生效 一旦用药勿轻易放弃 辅 助用药见表 3 5 表表 3 5 辅助用药简表辅助用药简表 药物常用剂量 mg 途径适应证主要不良反应 皮质醇类 地塞米松16 36 d静注脑转移 脊髓压迫 脉管阻塞性疼痛 体重增加 胃溃疡 高血压 水肿 易感染 兴奋 情绪不 稳定 2 4 d口服改善食欲和心情 抗惊厥药 卡马西平300 600 d口服神经损伤撕裂痛 放 电样痛 烧灼痛 化 疗药外漏或外渗所致 疼痛 头晕 困倦 视力模糊 复视 平衡障碍 脊髓抑制 肝损害 皮疹 抗抑郁药 阿米替林25 bid qid 可增 至