肺癌淋巴结转移的规律.ppt

肺癌淋巴结转移的规律 淋巴结分布示意图 1区 锁骨上淋巴结 下颈部 锁骨上与胸骨颈静脉切迹淋巴结 自环状软骨下缘至锁骨 胸骨柄上缘 气管中线是1L与1R的分界线 2 4区 上纵隔淋巴结 2R 上气管旁2R淋巴结向气管左外侧缘延伸 自胸骨柄上界至无名静脉足侧与气管交汇处 2L 上气管旁 胸骨柄上缘至主动脉弓上缘 2L淋巴结位于气管左侧缘的左侧 3A 血管前 这些淋巴结同2区淋巴结一样不靠近气管 位于血管前方 3P 椎前淋巴结 位于食管之后椎体之前 4R 下气管旁 自无名静脉与气管交界区至奇静脉下界 4R淋巴结自右侧至气管左侧缘 4L 下气管旁 自主动脉弓上缘至左侧主肺动脉上缘 5 6区 主动脉淋巴结 5区 主动脉下淋巴结 这些淋巴结不是位于主动脉与肺动脉主干之间 而是位于主肺动脉窗肺动脉韧带外侧 6区 主动脉旁淋巴结 位于升主动脉与主动脉弓前方与外侧 7 9区 下纵隔淋巴结 7区 隆突下淋巴结 8区 隆突以下食管旁淋巴结 9区 肺韧带淋巴结位于肺韧带区 10 14区 肺门 肺叶及其主要分支淋巴结 属于N1淋巴结 10区 肺门淋巴结 包括临近主支气管与肺门血管淋巴结 在右侧自奇静脉下缘至叶间区域 左侧自肺动脉上缘至叶间区域 PET显示第八区淋巴结FDG摄取 对应的CT图像淋巴结未见增大 蓝箭 由于PET对非增大淋巴结转移的摄取特异性高于增大淋巴结 9区 肺韧带淋巴结 肺韧带淋巴结位于肺韧带内 包括下肺静脉后壁及下方淋巴结 肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致 临床淋巴结分区 10区 肺门淋巴结 肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折 在右侧临近中间段支气管 10 14区淋巴结不位于纵隔内 因此均为N1期淋巴结 在肺癌中 如10 14区有淋巴结转移属N1 如1 9区淋巴结有转移属N2 当有对侧或锁骨上淋巴结转移时为N3淋巴结 肺癌淋巴结转移频度 分布及特点 为淋巴结清除术提供依据 文献中华胸心血管外科杂志 韩立波李进东胡永校等报道3689组淋巴结N1转移率23 4 N2转移率16 5 Tis期肺癌无淋巴结转移 T1期以后各期肺癌N1 N2均可见转移 除T1期鳞癌不进行系统性淋巴结清除亦有可能达到根治目的外 其余类型肺癌均应进行系统性淋巴结清除 结论 淋巴结转移腺癌比鳞癌活跃 小细胞肺癌最活跃 且随着T分期增加而增加 肺癌可跨区域纵隔转移 T1期 T2期鳞癌和腺癌N2转移率相比差异有显著性 淋巴结转移频度与T分期直线相关 肺下叶癌较肺上叶癌更容易转移至纵隔 肺上叶癌较肺下叶癌更容易发生跳跃式纵隔转移 跳跃式纵隔转移 不伴有肺门淋巴结转移 称为跳跃组 伴有肺门淋巴结转移 称为非跳跃组 文献报道王思愚吴一龙等将纵隔淋巴结分为3个区域 分析两组患者淋巴结转移范围及其与生存率的关系 结果在跳跃组中 有49例 92 5 纵隔淋巴结转移局限于1个区域 L1 而在非跳跃组中有45例 36 6 纵隔淋巴结转移扩至2或3个区域L2或L3 跳跃组的5年生存率为29 3 高于非跳跃组 12 2 P 0 038 且在同一L1上 跳跃组5年生存率 32 1 亦高于非跳跃组 15 3 P 0 042 结论NSCLC患者纵隔淋巴结跳跃性转移为纵隔淋巴结转移病变中独特的一个亚群 其中上叶肺癌仅出现上纵隔跳跃式淋巴结转移 下叶肺癌及右中叶肺癌则可出现上 下纵隔跳跃式淋巴结转移 结果 肺癌N 2转移极为活跃 可呈现单组 多组多发 甚至跳跃式转移 分别占41 2 58 8 与29 3 N 2转移分布范围也十分广泛 各型或各叶肺癌N 2分布最密集的部位是第7组淋巴结 占48 8 其次是第4 3 5组淋巴结 分别占45 6 31 3 与25 6 N 2转移分布与肿瘤大小 组织学类型及分化程度密切相关 就鳞癌与腺癌而言 肿瘤长径在1cm以内者均无N 2转移 长径 1cm者 N 2转移串随长径增加而增加 尤以腺癌为突出 而且低分化腺癌N 2转移率明显高于高分化者 P 0 01 鳞癌 腺癌转移淋巴结的平均长径分别为15 3mm与9 1mm 转移淋巴结对主支气管壁的侵袭是N 2转移的又一特点 结论 对肺癌淋巴结的清除 切勿仅凭手触摸或靠肉眼观察淋巴结大小盲目估计其是否转移 除T1 肿瘤长径 1mm者外 淋巴结系统清除的范围原则上必须包括同侧胸腔的肺门及上 下纵隔各组淋巴结 尤其要重视转移分布较密集区域的淋巴结 即右侧的 2 3 4 7与左侧的 4 5 6 7 还应重视转移淋巴结对主支气管璧的侵袭性 手术淋巴结清扫范围 王长利尤健孙承军报道 术前胸部CT扫描肺门及纵隔淋巴结肿大者中 术后病理报告阳性者占48 2 CT扫描淋巴结阴性者中 术后病理报告阳性者占22 1 术前胸部CT的结果不能作为淋巴结清扫的依据 结论上叶肺癌应常规清扫肺门 隆凸下及上纵隔淋巴结 如果无隆凸下淋巴结转移可不清扫8 9区 下叶及右中叶肺癌 无论有无肺门或隆凸下淋巴结转移 均应广泛清扫上 下纵隔淋巴结 右上肺癌 未见7组及对侧肺门淋巴结转移 左下肺癌 左锁骨上淋巴结 腹膜后淋巴结转移 左上肺癌 对侧淋巴结转移不可靠 总结 1 淋巴结转移腺癌比鳞癌活跃 小细胞肺癌最活跃 且随着T分期增加而增加 肺癌可跨区域纵隔转移 鳞癌 腺癌转移淋巴结的平均长径分别为15 3mm与9 1mm 2 肺下叶癌较肺上叶癌更容易转移至纵隔 肺上叶癌较肺下叶癌更容易发生跳跃式纵隔转移 3 跳跃组的5年生存率为29 3 通常局限一个区域 高于非跳跃组4 了解手术清除淋巴结范围 上叶肺癌应常规清扫肺门 隆凸下及上纵隔淋巴结 如果无隆凸下淋巴结转移可不清扫8 9区 下