临床用血管理及合理性评价检查表

第 1 页 共 10 页 佛山市临床用血管理检查表佛山市临床用血管理检查表 被检查单位 被检查单位 年年 月月 日日 确认人签名 确认人签名 检查 内容 检查项目及结果评价得分 1 领导 组织 35 分 1 1 临床用血的组织管理 1 临床用血管理委员会成立文件 有 无 主任委员 院长 分管医疗的副院长 其它 临床用血 管理委员包括 医务部门 输血科 麻醉科 2 查临床用血管理委员会会议记录 年度召开工作会议 1 次 2 次 2 次以上 年 月 日 主题 年 月 日 主题 年 月 日 主题 3 全院输血管理总结分析报告 有 无 问题整改情况 整改完成时间 4 查推广血液保护及输血新技术 临床用血管理法律法规 规章制度和临床合理用血知识培训记录 有 无 年 月 日 主题 年 月 日 主题 5 查用血管理相关制度和实施细则 是否建立以下制度 临床用血申请分级管理制度 是 否 用血评价纳入科室 个人的绩效考核和全面考核 是 否 临床科室和医师临床用血评价及公示制度 是 否 每季度对科室及医师用血评价公示 是 否 第 2 页 共 10 页 检查 内容 检查项目及结果评价得分 1 领导 组织 35 分 1 2 输血科管理 1 独立建制输血科 是 否 2 建立输血质量管理体系 是 否 参与疑难输血病例的诊断 会诊与治疗 是 否 年 月 日 项目内容 年 月 日 项目内容 3 配合临床用血事件及输血不良反应的调查 是 否 年 月 日 项目内容 年 月 日 项目内容 4 查输血科人员花名册 科室人员数量 各专业人员数量 输血 人 检验 人 医疗 人 护理 人 接 受输血相关理论和实践技能的培训和考核 是 否 5 现场看输血科布局 污染区与非污染区有物理隔离 是 否 或者污染区与非污染区无物理隔离但标识明显 是 否 设置血液入库前的血液处置室 血液标本处理室 储血室 发血室 输血相容性检测实验室 值班室和资料保存室 是 否 1 3 临床用血全过程的血液管理 查阅相关文件 1 有明确的流程确保患者输血过程中的安全 是 否 2 明确规定从发血到输血结束的最长时限 是 否 3 制定使用输血器或辅助设备 如血液复温 的操作规范与流程 是 否 4 明确输血全过程的信息记录要求 是 否 5 请提供本院临床用血计划 有 无 第 3 页 共 10 页 检查 内容 检查项目及结果评价得分 2 血液 管理 40 分 2 1 血液来源 询问工作人员 回答 正确 错误 询问工作人员 回答 正确 错误 2 2 查血液的出入库 核对 领发的登记 查血袋条形码为 入库核对登记 有 无 领发记录 有 无 查血袋条形码为 入库核对登记 有 无 领发记录 有 无 查血袋条形码为 入库核对登记 有 无 领发记录 有 无 查血袋条形码为 入库核对登记 有 无 领发记录 有 无 查血袋条形码为 入库核对登记 有 无 领发记录 有 无 2 3 查血液的储存要求 2 3 1 查血液存放区 现场看有连续储存血液 24 小时的情况时 是否有双路供电或应急发电设备 有 无 现场是否满足整洁 卫生 隔离的要求 符合 不符合 现场是否有防火 防盗 防鼠等安全设施 有 无 现场应有足够的照明光源 有 无 2 3 2 血液存储 运输设备 输血相关设备及其运行状况 2 6 储血专用冰箱 台 校验合格证 有 无 20 以下专用低温冰箱 台 校验合格证 有 无 专用血液存储设备无可视温度监测的 台 无温度超限声 光报警装置的 台 查储血设备温度记录 至少每 4h 监测记录温度 1 次 是 否 温度不符合血液储存要求的 台 查储血设备记录 贮血冰箱每周消毒一次 是 否 冰箱内空气培养每月一次 且结果符合要求 是 否 输血科是否拥有以下设备 2 8 标本冰箱 2 8 试剂冰箱 血小板保存箱 根据临床需求 溶浆机 血浆解冻箱 血型血清学离心机 标本离心机 恒温水浴箱 显微镜 专用取血箱 信息管理系统 2 3 3 现场观察血液的储存方式 红细胞类制品 分血型放置 是 否 垂直放置 是 否 按先进先出的原则发放 是 否 血浆类制品 分血型放置 是 否 摆放整齐 是 否 按先进先出的原则发放 是 否 第 4 页 共 10 页 血小板类制品 震荡保存 是 否 按先进先出的原则发放 是 否 检查 内容 检查项目及结果评价得分 第 5 页 共 10 页 3 输血 申请 10 分 3 1 临床用血申请单 的填写 3 1 1 随机抽查 临床用血申请单 10 份 填写内容清晰完整 是 否 请填写 3 1 2 条款内容 3 1 2 内容填写不完整表单统计 不符合项不符合项例数例数表单申请日期 患者姓名 住院号表单申请日期 患者姓名 住院号 血型未填写 品种未填写 血量未填写 b 未填写 适用于悬浮红细胞输注者 纤维蛋白原未填写 适用于冷沉淀输注者 出凝血时间未填写 适用于血浆输注者 无申请医师签名 申请医师职称为中级以下 运送人员无受血者血样运送培训记录 适用 于送血人员为非医护人员 3 2 一天用血或备血 1600ml 的报批 3 2 1 在输血科随机抽查一天用血或备血 1600ml 的用血申请 例 3 2 2 未履行报批手续例数统计 不符合项不符合项例数例数表单申请日期 患者姓名 住院号表单申请日期 患者姓名 住院号 无输血科或血库医师会诊记录 无科主任签字 无医务科签字 无医务科盖章 既无医务科签字 亦无医务科盖章 未建立报批手续制度 适合于一天用血或备 血无超过 1600ml 的医院 检查 内容 检查项目及结果评价得分 第 6 页 共 10 页 4 血液 标本 管理 10 分 4 1 血液标本管理 4 1 1 随机抽查血液发放记录 份 结合血样保存销毁记录和血袋保存销毁记录 追溯记录受血者标签流水号 供血者标签流水号 血袋流水号 相关记录完整可追溯性强 是 否 请填写 4 2 2 条款内容 4 2 2 不符合项统计 不符合项不符合项例数例数发血日期 标签流水号发血日期 标签流水号 配血标本采集日期距输血日期 天以上 血样未保存在 冰箱 血样保存期未超过 7 天 血袋保存期未超过 1 天 4 2 3 查回收血袋销毁交接记录是否完整 是 否 核查某时间段内发出的血液是否均送回输血科销毁 5 自身输 血管理 5 分 统计时间内手术病人数 手术病人输血人数 5 1 统计规定时间段内的贮存式自身输血 例 5 2 统计规定时间段内的急性等容血液稀释 例 5 3 统计规定时间段内的回收式自身输血 例 表格设定依据法律法规 医疗机构临床用血管理办法 卫生部令第 85 号 血液运输要求 WS T 400 2012 血液储存要求 WS T 399 2012 临床输血技术 规范 三级综合医院评审标准实施细则 2011 年版 二级综合医院评审标准 2012 年版 实施细则 关于开展 2012 年全省医疗机构临床用血专项检查的通知 第 7 页 共 10 页 医疗机构临床用血合理性评价表 手术科室 医疗机构临床用血合理性评价表 手术科室 编号 医院科室性别男 女年龄病案号血型转归出院 死亡 诊断住院时间手术日期 手术种类输血史有 无失血量输血时间术前 中 后不良反应有 无 病 历 摘 要 时间Hb g L Hct PltPT s APTT s Fig 总蛋白白蛋白 血液 检验 晶体液品种及用量病程记录与输血理由 胶体液品种及用量 时间血液品种量时间血液品种量 治疗 过程 第 8 页 共 10 页 临床输血指征掌握情况临床输血指征掌握情况 红细胞红细胞 合理输血理由 血红蛋白100g L 3 失血量 20 自身血容量 血小板血小板 合理输血理由 1 血小板100 109 L 2 血小板 50 100 109 L 无出血 3 量不足 成人一次性输注 2 0 1011 冷沉淀冷沉淀 合理输血理由 纤维蛋白原 1g L 2 纤维蛋白原 0 8g L 无出血表现 3 量不足 正常 1 5 倍 创面弥漫性渗血 2 输血量 自身血容量 3 凝血功能障碍 4 紧急对抗华法令抗凝血作用 不合理输血理由 1 无上述血浆输注指征 2 用于扩容 3 治疗低蛋白血症 4 与红细胞搭配输注 5 用于补充营养 6 用于提高免疫力 7 促进伤口愈合 8 FFP 量不足 10 15ml kg 全血全血 合理输血理由 1 低血容量性休克 2 持续活动性出血 失血量超过自身血容量的 30 不合理输血 初步评价 输血前 用药 填表人 签名 第 9 页 共 10 页 医疗机构临床用血合理性评价表 非手术科室 医疗机构临床用血合理性评价表 非手术科室 编号 医院科室性别男 女年龄病案号血型 诊断住院时间 输血史有 无贫血类型急性 慢性贫血原因 失血 溶血 造血障碍不良反应有 无转归出院 死亡 时间 Hb g L Hct PltPT s APTT s Fig 总蛋白白蛋白 血液 检验 替代液品种及用量病程记录与输血理由 时间血液品种量时间血液品种量 治疗 过程 临床输血指征掌握情况临床输血指征掌握情况 红细胞红细胞 合理输血理由 血红蛋白 60g L 或 Hct 60g L 或 Hct 0 2 无缺氧症状 血小板血小板 合理输血理由 1 血小板计数 10 50 109 L 伴有出血 可输血小板 2 血小板计数 50 109 L时输血小板 2 血小板 5 109 L 未立即输注血小板 3 量不足 一次性输注 2 0 1011 第 10 页 共 10 页 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 合理输血理由 各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶 III 缺乏并伴有出 血表现 不合理输血理由 1 无上述血浆输注指征 2 用于扩容 3 治疗低蛋白血症 4 与红细胞搭配