特发性膜性肾病KIDIGO指南

2012 年特发性膜性肾病年特发性膜性肾病 KIDIGO 指南解读指南解读 膜性肾病膜性肾病 membranous nephrology MN 是成年人肾病综合征是成年人肾病综合征 NS 患者中常见患者中常见 的病理类型 儿童发生率 的病理类型 儿童发生率 3 近 近 50 的患者肾功能会恶化 需要规范的治疗的患者肾功能会恶化 需要规范的治疗 1 KDIGO 指南主要介绍指南主要介绍 MN 的治疗方法 的治疗方法 2 1 MN 的评估的评估 1 1 对经对经肾活检病理检查明确为肾活检病理检查明确为 MN 的患者进行适当的进一步检查以的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因排除继发性因 素素 未分级未分级 特发性膜性肾病特发性膜性肾病 IMN 是指原因不明的肾小球疾病 是是指原因不明的肾小球疾病 是 排除性诊断排除性诊断 近期的一项研究表明 近期的一项研究表明 70 80 的的 IMN 患者存在针对患者存在针对 M 型磷脂酶型磷脂酶 A2 受体受体 Phospholipase A2 Receptor PLA2R 非连续表位的循环抗体 非连续表位的循环抗体 主要以主要以 IgG4 亚型亚型 为主 而这种自身抗体在继发性为主 而这种自身抗体在继发性 MN 患者体内罕见或缺如 患者体内罕见或缺如 如果如果 PLA2R 抗体在继抗体在继 发性膜性肾病患者体内缺失得到证实 并且敏感而特异性高的检测抗体的方法有效 发性膜性肾病患者体内缺失得到证实 并且敏感而特异性高的检测抗体的方法有效 那那它将是诊断它将是诊断 IMN 的一个有价值的指标的一个有价值的指标 1 2 膜性肾病的诊断诊断依赖于肾活检组织检查 膜性肾病的诊断诊断依赖于肾活检组织检查 诊断要点包括诊断要点包括毛细血管壁增厚毛细血管壁增厚 正常细胞构成 正常细胞构成 免疫荧光见免疫荧光见 IgG 和和 C3 沿毛细血管壁分布沿毛细血管壁分布以及以及电镜下见上皮下致密电镜下见上皮下致密 物沉积物沉积 IMN 的诊断必须排除所有的继发因素 通过病史 体格检查 合适的实的诊断必须排除所有的继发因素 通过病史 体格检查 合适的实 验室检查验室检查 如血清学 影像学检查等如血清学 影像学检查等 继发性 继发性 MN 中儿童中儿童 75 较成人较成人 25 更常见 而继发因素的发生率及病因随着地理区域的不同而改变 更常见 而继发因素的发生率及病因随着地理区域的不同而改变 在在 IMN 中 中 IgG 中主要是中主要是 IgG4 亚型沉积 其他亚型沉积主要发生在继发性亚型沉积 其他亚型沉积主要发生在继发性 MN 中中 将 将 IMN 及继发性及继发性 MN 区分非常重要 因为后者的治疗主要针对潜在病因 而区分非常重要 因为后者的治疗主要针对潜在病因 而 IMN 的一些的一些 治疗对患者及肾脏都有一定的损害 治疗对患者及肾脏都有一定的损害 3 4 1 3 继发性继发性 MN 的原因的原因 原因比较多 有原因比较多 有自身免疫性疾病自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮 类如系统性红斑狼疮 类 风湿关节炎等风湿关节炎等 感染性疾病 感染性疾病 如乙型肝炎 丙型肝炎等如乙型肝炎 丙型肝炎等 恶性疾病 恶性疾病 如肺癌 霍如肺癌 霍 奇金淋巴瘤等奇金淋巴瘤等 药物或毒物 药物或毒物 如金 青霉胺等如金 青霉胺等 和其他和其他 如糖尿病 原发性胆汁性如糖尿病 原发性胆汁性 肝硬化 系统性肥大细胞增多症等肝硬化 系统性肥大细胞增多症等 2 成人成人 IMN 免疫抑制剂治疗的时机免疫抑制剂治疗的时机 2 1 糖皮质激素和免疫抑制剂治疗时机推荐表现为糖皮质激素和免疫抑制剂治疗时机推荐表现为 NS 并至少具备以下条件之一 并至少具备以下条件之一 的患者 才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗 的患者 才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗 1 经过至少经过至少 6 个月个月的降压和降蛋的降压和降蛋 白尿治疗 观察期内 白尿治疗 观察期内 24 h 尿蛋白持续超过尿蛋白持续超过 4 g 并 并且维持在基线水平且维持在基线水平 50 以上以上 且无下降趋势且无下降趋势 1B 2 存在与存在与 NS 相关的严重 致残或威胁生命的临床症状相关的严重 致残或威胁生命的临床症状 1C 3 在确诊后在确诊后 6 12 个月内血清肌酐个月内血清肌酐 Scr 升高升高 30 但估算肾小球滤过率但估算肾小球滤过率 eGFR 不低于不低于 25 30 mL min 1 73 m2 且上述改变为非 且上述改变为非 NS 并发症所致并发症所致 2C 4 对对 Scr 持续 持续 309 4 mol L eGFR 30 mL min 1 73 m2 及肾脏体积明显缩小及肾脏体积明显缩小 长径 长径 8 cm 者 者 或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染 患者 患者 建议避免使用免疫抑制剂治疗建议避免使用免疫抑制剂治疗 未分级未分级 2 2 疗效判断标准疗效判断标准 1 完全缓解完全缓解 24 h 尿蛋白 尿蛋白 0 3 g 尿蛋白肌酐比值 尿蛋白肌酐比值 uPCR 300 mg g 或 或 30 mg mmol 至少 至少在在 1 周以上两次检查确认周以上两次检查确认 并且 并且血清白蛋白血清白蛋白 及及 Scr 正常正常 2 部分缓解部分缓解 24 h 尿蛋白排泄 尿蛋白排泄 3 5 g uPCR 3500 mg g 或或 350 mg mmol 并且 并且尿蛋白减少要达到或超过尿蛋白减少要达到或超过 50 至少至少在在 1 周以上两次检查周以上两次检查 确认确认 并 并且有血清白蛋白正常或升高和稳定的且有血清白蛋白正常或升高和稳定的 Scr 水平水平 IMN 最常见的表现是最常见的表现是 NS 大约 大约 50 的患者有持续大量蛋白尿 并最终发展的患者有持续大量蛋白尿 并最终发展 为终末期肾脏疾病为终末期肾脏疾病 ESRD 其中 其中 30 40 的患者存在持续的患者存在持续 NS 10 年左右年左右 的时间可能发展为的时间可能发展为 ESRD 而这些患者往往存在相关并发症 包括感染 血栓以及 而这些患者往往存在相关并发症 包括感染 血栓以及 动脉粥样硬化性心血管疾病 动脉粥样硬化性心血管疾病 NS 的完全缓解则预示着较好的肾脏及患者预后的完全缓解则预示着较好的肾脏及患者预后 部部 分缓解也能显著降低进展至分缓解也能显著降低进展至 ESRD 的风险 的风险 其余患者则有亚肾性蛋白尿 约其余患者则有亚肾性蛋白尿 约 20 的患者存在的患者存在 NS 的完全缓解 的完全缓解 15 20 存在自发缓解 平均缓解期为起病后存在自发缓解 平均缓解期为起病后 14 7 11 4 个月 自发缓解和疾病进展的可能性取决于发病后年龄 性别 蛋白个月 自发缓解和疾病进展的可能性取决于发病后年龄 性别 蛋白 尿程度以及肾功能 疾病进展的风险对于那些尿程度以及肾功能 疾病进展的风险对于那些 24 h 尿蛋白 尿蛋白 8 0 g 持续 持续 6 个月个月 的患者最高 具有正常肌酐清除率 持续的患者最高 具有正常肌酐清除率 持续 24 h 尿蛋白 尿蛋白 4 0 g 且有稳定肾功能的且有稳定肾功能的 患者 为恶化进展低风险 患者完全或部分缓解具有相似的肌酐清除率下降率患者 为恶化进展低风险 患者完全或部分缓解具有相似的肌酐清除率下降率 完完 全缓解每年下降全缓解每年下降 1 5 mL min 部分缓解每年下降 部分缓解每年下降 2 mL min 3 IMN 的起始治疗的起始治疗 3 1 初次治疗建议初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂初次治疗建议初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期每月周期 交替治疗 疗程为交替治疗 疗程为 6 个月个月 1B 具体为 具体为 第第 1 个月个月 静脉滴注甲泼尼龙静脉滴注甲泼尼龙 1 g 每 每 日日 1 次 连用次 连用 3 d 然后口服甲泼尼龙 然后口服甲泼尼龙 0 5 mg kg d 连用 连用 27 d 第第 2 个月个月 口服苯丁酸氮芥 口服苯丁酸氮芥 0 15 0 20 mg kg d 或口服环磷酰胺 或口服环磷酰胺 2 0 mg kg d 30 d 第第 3 个月个月 重复第重复第 1 个月个月 第第 4 个月个月 重复第重复第 2 个月个月 第第 5 个月个月 重复重复 第第 1 个月个月 第第 6 个月个月 重复第重复第 2 个月 疗效个月 疗效 预防慢性肾脏病预防慢性肾脏病 CKD 与与 ESRD 预防肾病综合征并发症预防肾病综合征并发症 血栓形成 加速动脉粥样硬化血栓形成 加速动脉粥样硬化 延长生命 提高生活质 延长生命 提高生活质 量 用药过程中监测量 用药过程中监测 Scr 尿蛋白排泄 血清白蛋白 白细胞计数 前 尿蛋白排泄 血清白蛋白 白细胞计数 前 2 个月每个月每 2 周监测周监测 1 次 之后每个月监测次 之后每个月监测 1 次 副反应主要有增加机会性感染 病毒性肝炎次 副反应主要有增加机会性感染 病毒性肝炎 活动 脱发 性腺损害活动 脱发 性腺损害 精子生成缺乏症 排卵障碍精子生成缺乏症 排卵障碍 出血性膀胱炎 出血性膀胱炎 仅环磷酰仅环磷酰 胺胺 肿瘤 肿瘤 骨髓增生异常综合征 急性髓性白血病 膀胱 输尿管或肾盂移行细骨髓增生异常综合征 急性髓性白血病 膀胱 输尿管或肾盂移行细 胞癌胞癌 中毒性肝炎 禁忌证包括 中毒性肝炎 禁忌证包括 未控制的感染未控制的感染 人类免疫缺陷综合征 乙型肝人类免疫缺陷综合征 乙型肝 炎和丙型肝炎 肺结核 霉菌感染等炎和丙型肝炎 肺结核 霉菌感染等 肿瘤 肺癌 皮肤癌 肿瘤 肺癌 皮肤癌 鳞状细胞癌除外鳞状细胞癌除外 乳腺癌 结肠癌等 乳腺癌 结肠癌等 尿潴留 无法随访监测的患者 血白细胞 尿潴留 无法随访监测的患者 血白细胞 4 109 L 血肌酐 血肌酐 309 mol L 3 2 初始治疗的选择建议初始治疗首选环磷酰胺 不用苯丁酸氮芥初始治疗的选择建议初始治疗首选环磷酰胺 不用苯丁酸氮芥 2B 3 3 疗效评定患者完成至少疗效评定患者完成至少 6 个月的治疗后个月的治疗后 如果 如果 NS 未达到缓解不能认为是治疗未达到缓解不能认为是治疗 失败 但超过失败 但超过 6 个月不能缓解或者在个月不能缓解或者在 6 个月治疗过程中 如出现肾功能恶化或出现个月治疗过程中 如出现肾功能恶化或出现 NS 相关严重的 致残的或可能危及生命并发症等才能认为是治疗失败相关严重的 致残的或可能危及生命并发症等才能认为是治疗失败 1C 3 4 重复肾活检如果患者没有大量蛋白尿重复肾活检如果患者没有大量蛋白尿 24 h 尿蛋白 尿蛋白 15 g 但有肾功能迅速但有肾功能迅速 恶化恶化 1 2 个月内个月内 Scr 增加增加 1 倍倍 时要考虑行重复肾活检时要考虑行重复肾活检 未分级未分级 3 5 环磷酰胺或苯丁酸氮芥根据患者年龄和环磷酰胺或苯丁酸氮芥根据患者年龄和 eGFR 调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂 量量 未分级未分级 3 6 烷化剂持续每天口服烷化剂治疗也可能是有效的 但可能会有更大的毒性 尤烷化剂持续每天口服烷化剂治疗也可能是有效的 但可能会有更大的毒性 尤 其是应用 其是应用 6 个月个月 2C 除上述治疗方案外 另除上述治疗方案外 另 3 个临床随机对照研究发现 个临床随机对照研究发现 IMN 单一口服糖皮质激素治单一口服糖皮质激素治 疗效果并不优于单独对症治疗 常用口服烷化剂疗效果并不优于单独对症治疗 常用口服烷化剂 环磷酰胺或苯丁酸氮芥环磷酰胺或苯丁酸氮芥 联合激联合激 素治疗 可有效地诱导缓解 防止发展到素治疗 可有效地诱导缓解 防止发展到 ESRD 硫唑嘌呤无论是单独或与糖皮质 硫唑嘌呤无论是单独或与糖皮质 激素合用 治疗激素合用 治疗 IMN 效果并不理想 环磷酰胺的副反应可能优于苯丁酸氮芥 烷效果并不理想 环磷酰胺的副反应可能优于苯丁酸氮芥 烷 化剂具有剂量累积毒性 药代动力学数据显示 烷化剂的剂量在肾小球滤过率下降化剂具有剂量累积毒性 药代动力学数据显示 烷化剂的剂量在肾小球滤过率下降 时应减少 这样可以减少骨髓的毒性 时应减少 这样可以减少骨髓的毒性 IMN 患者使用免疫抑制剂 激素治疗应同时患者使用免疫抑制剂 激素治疗应同时 应用复方新诺明以预防肺囊虫 有骨质疏松症高风险者应用复方新诺明以预防肺囊虫 有骨质疏松症高风险者 如老人或绝经后的女性如老人或绝经后的女性 也应该接受双膦酸盐预防 除非存在禁忌 如也应该接受双膦酸盐预防 除非存在禁忌 如 eGFR 30 mL min 1 73 m2 完全或部分缓解的完全或部分缓解的 NS 通常有较好的长期预后 因此 可将持续缓解的肾病状通常有较好的长期预后 因此 可将持续缓解的肾病状 态作为可接受的终点来评估治疗的整体效果 部分患者可能在完成治疗方案后态作为可接受的终点来评估治疗的整体效果 部分患者可能在完成治疗方案后 12 18 个月才达到完全或部分缓解 因此 在血清白蛋白水平或肾脏功能没有恶化 个月才达到完全或部分缓解 因此 在血清白蛋白水平或肾脏功能没有恶化 病变没有进展的情况下 患者还应该继续接受血管紧张素转化酶抑制剂病变没有进展的情况下 患者还应该继续接受血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 或或 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARBs 其他降高血压药和其他临床症状的支持疗法 其他降高血压药和其他临床症状的支持疗法 4 IMN 起始治疗的替代方案起始治疗的替代方案 神经钙调素抑制剂神经钙调素抑制剂 CNI 治疗方案治疗方案 4 1 CNI 的适应证在满足起始治疗条件的的适应证在满足起始治疗条件的 IMN 患者 对符合初始治疗标准 但不患者 对符合初始治疗标准 但不 愿意接受激素和烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者 推荐环孢素愿意接受激素和烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者 推荐环孢素 CsA 或或 他克莫司他克莫司 FK506 治疗至少治疗至少 6 个月个月 1C 4 2 疗效不佳时停用疗效不佳时停用 CNI CNI 治疗治疗 6 个月后未达到完全或部分缓解者 建议停用个月后未达到完全或部分缓解者 建议停用 2C 4 3 CNI 的减量和疗程若达到完全或部分缓解 且无的减量和疗程若达到完全或部分缓解 且无 CNI 相关的肾毒性发生 建相关的肾毒性发生 建 议在议在 4 8 周内将周内将 CNI 的剂量减至初始剂量的的剂量减至初始剂量的 50 全疗程至少 全疗程至少 12 个月个月 2C 4 4 CNI 血药浓度监测血药浓度监测 CNI 血药浓度应在初始治疗期间 定期及一旦出现不明原血药浓度应在初始治疗期间 定期及一旦出现不明原 因的因的 Scr 升高升高 20 时进行检测时进行检测 未分级未分级 CNI 疗法疗法 CsA 或或 FK506 替代替代 周期性糖皮质激素和烷化剂治疗周期性糖皮质激素和烷化剂治疗 IMN 如果对减少蛋白尿有效果 如果对减少蛋白尿有效果 CNI 治疗应该治疗应该 应用最少应用最少 6 个月 持续个月 持续 6 12 个月 早期停药有较高的复发率 个月 早期停药有较高的复发率 4 5 CNI 治疗治疗 IMN 方案方案 CsA 3 5 5 0 mg kg d 分两次口服 每 分两次口服 每 12 h 1 次 与泼尼松次 与泼尼松 0 15 mg kg d 合用 维持合用 维持 6 个月 建议从推荐的小剂量开始 个月 建议从推荐的小剂量开始 如果必要可逐渐增大剂量 避免急性肾毒性 对于如果必要可逐渐增大剂量 避免急性肾毒性 对于 CsA 疗效敏感的患者 建议持疗效敏感的患者 建议持 续治疗续治疗 至少至少 1 年 对于完全或部分缓解的患者 尤其高复发率者 可考虑长期低剂量维持年 对于完全或部分缓解的患者 尤其高复发率者 可考虑长期低剂量维持 用药 用药 1 5 mg kg d 建议常规监测 建议常规监测 CsA 血药浓度及肾脏功能 当血药浓度血药浓度及肾脏功能 当血药浓度 在在 104 146 nmol L 谷水平谷水平 或或 333 500 nmol L 服药服药 2 h 后水平后水平 被视为被视为 无毒 无毒 FK506 0 05 0 075 mg kg d 分两次口服 每 分两次口服 每 12 h 1 次 合用泼尼次 合用泼尼 松 维持松 维持 6 12 个月 建议从推荐的小剂量开始 如果必要可逐渐增大剂量 避个月 建议从推荐的小剂量开始 如果必要可逐渐增大剂量 避 免急性肾毒性 免急性肾毒性 5 IMN 初始治疗不被推荐或建议的治疗方案初始治疗不被推荐或建议的治疗方案 不推荐不推荐 IMN 的初始治疗单一使用糖皮质激素的初始治疗单一使用糖皮质激素 1B 不建议 不建议 IMN 的初始治疗单一使用霉酚酸酯的初始治疗单一使用霉酚酸酯 MMF 2C 目前没有循证医学证实单一用类固醇激素或目前没有循证医学证实单一用类固醇激素或 MMF 治疗治疗 IMN 比一般性治疗有效 比一般性治疗有效 而且副反应较多 除非已经用了糖皮质激素和烷化剂周期性疗法或而且副反应较多 除非已经用了糖皮质激素和烷化剂周期性疗法或 CNI 的治疗方的治疗方 案 应用于案 应用于 MN 的初始治疗 但是 没有一项研究表明可以持续有效 安全 因此 的初始治疗 但是 没有一项研究表明可以持续有效 安全 因此 不推荐为不推荐为 IMN 初始治疗的初始治疗的 一线一线 用药 用药 6 抵抗初始治疗方案的抵抗初始治疗方案的 IMN 的治疗抵抗糖皮质激素和烷化剂治疗方案的的治疗抵抗糖皮质激素和烷化剂治疗方案的 IMN 患患 者使用者使用 CNI 治疗方案治疗方案 2C 抵抗抵抗 CNI 治疗方案的治疗方案的 IMN 患者使用糖皮质激素和患者使用糖皮质激素和 或或 烷化剂治疗方案烷化剂治疗方案 2C 10 30 的患者会对起始治疗方案不敏感 可以换成另外一种起始治疗方的患者会对起始治疗方案不敏感 可以换成另外一种起始治疗方 案 因为大多数治疗不敏感的患者易出现肾功能恶化和出现并发症等 当案 因为大多数治疗不敏感的患者易出现肾功能恶化和出现并发症等 当 IMN 患患 者肾功能进行性恶化时 我们需要考虑一些额外的病因 服用利尿剂 抗生素或非者肾功能进行性恶化时 我们需要考虑一些额外的病因 服用利尿剂 抗生素或非 甾体类抗炎药的甾体类抗炎药的 IMN 患者发生急性间质性肾炎时可能会出现肾功能恶化的快速进患者发生急性间质性肾炎时可能会出现肾功能恶化的快速进 展 新月体肾炎合并抗展 新月体肾炎合并抗 GBM 抗体或者抗中性粒细胞胞浆抗体抗体或者抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 阳性的患阳性的患 者也有极少数会进展为大量蛋白尿 肾活检对明确诊断通常是很有必要的 并且合者也有极少数会进展为大量蛋白尿 肾活检对明确诊断通常是很有必要的 并且合 并急性间质性肾炎的患者在服用大剂量泼尼松后 新月体肾炎的患者在口服相当剂并急性间质性肾炎的患者在服用大剂量泼尼松后 新月体肾炎的患者在口服相当剂 量的免疫抑制剂后肾功能才可能完全恢复 量的免疫抑制剂后肾功能才可能完全恢复 7 成人成人 IMN 所致所致 NS 复发的治疔复发的治疔 IMN 所致所致 NS 复发者 建议重新使用与初复发者 建议重新使用与初 始治疗相同的方案始治疗相同的方案 2D 对采用 对采用 6 个月糖皮质激素和个月糖皮质激素和 或或 烷化剂为初始治疗方烷化剂为初始治疗方 案者 若出现复发 建议该方案仅可再使用案者 若出现复发 建议该方案仅可再使用 1 次次 2B 轻度复发 轻度复发 完全缓解后再完全缓解后再 出现亚肾病程度的蛋白尿时出现亚肾病程度的蛋白尿时 不需要任何特定的治疗 并应保守 血压应保持 不需要任何特定的治疗 并应保守 血压应保持 125 75 mmHg 1 mmHg 0 133 kPa 并应用 并应用 ACEI 或或 ARB 作为一线治疗药物 作为一线治疗药物 其他药物 如吗替毒考酚酯 利妥昔单抗或促肾上腺皮质激素也可以考虑用于复发其他药物 如吗替毒考酚酯 利妥昔单抗或促肾上腺皮质激素也可以考虑用于复发 IMN 的治疗 有一些观测证据表明 利妥昔单抗对的治疗 有一些观测证据表明 利妥昔单抗对 CNI 减量导致的复发减量导致的复发 CNI 依依 赖赖 可能有益 但目前没有足够的证据 可能有益 但目前没有足够的证据 8 儿童儿童 IMN 的治疗的治疗 对儿童对儿童 IMN 建议按成人治疗 建议按成人治疗 IMN 的推荐方案的推荐方案 2C 建议糖皮质激素和 建议糖皮质激素和 或或 烷化剂交替方案最多仅用烷化剂交替方案最多仅用 1 个疗程个疗程 2D 儿童儿童 IMN 通常需要保守治疗 除非他们有严重症状 因为他们比成年人有较通常需要保守治疗 除非他们有严重症状 因为他们比成年人有较 高的自发缓解率 大多数建议使用苯丁酸氮芥高的自发缓解率 大多数建议使用苯丁酸氮芥 0 15 0 2 mg kg d 或环磷酰胺或环磷酰胺 2 mg kg d 治疗治疗 8 12 周 隔日服用泼尼松 苯丁酸氮芥和环磷酰胺对性腺周 隔日服用泼尼松 苯丁酸氮芥和环磷酰胺对性腺 毒性在男孩比女孩更大 与治疗的持续时间和总剂量有关 环磷酰胺的累积剂量不毒性在男孩比女孩更大 与治疗的持续时间和总剂量有关 环磷酰胺的累积剂量不 应超过应超过 200 mg kg 以避免性腺毒性 以避免性腺毒性 9 IMN 的预防性抗疑治疔的预防性抗疑治疔 表现为表现为 NS 的的 IMN 患者 如血清白蛋白显著降低患者 如血清白蛋白显著降低 25 g L 并伴有其他 并伴有其他 血栓危险因素 建议口服华法林预防性抗凝血栓危险因素 建议口服华法林预防性抗凝 2C 当 当 24 h 尿蛋白 尿蛋白 10 g 血清 血清 白蛋白 白蛋白 25 g L BMI 35 或者有血栓形成病史 家族史等 需要预防性抗 或者有血栓形成病史 家族史等 需要预防性抗 凝治疗 在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素 当血清白蛋白 凝治疗 在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素 当血清白蛋白 30 g L 时可以考虑停用华法林 时可以考虑停用华法林 3 6 8 参考文献参考文献 1 Improving Global Outcomes KDIGO Glomerulonephritis Work Group KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis J Ki