单病种质量管理实施方案

XXX 医院医院 1 单病种质量管理实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为 改进与完善医院质 量管理体系 提高医疗服务水平的重要措施 也是综合医院质量 评价的重要指标之一 为更好地开展单病种质量管理工作 根据 卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通 知 卫办医政函 2009 757 号 的要求 结合医院实际 制定大姚县 人民医院单病种质量管理实施方案 一 目的 进一步加强医疗质量管理与控制 持续改进和提高医疗质 量 更好地保障医疗安全 提高医疗服务水平 二 组织领导 一 一 单单病种病种质质量管理工作量管理工作领导领导小小组组 组 长 副组长 成 员 二 二 单单病种病种质质量管理量管理专专家家组组 XXX 医院医院 2 单病种名称 专家组组长 专家组成员 急性心肌梗死 AMI 心力衰竭 HF 住院社区获得性肺炎 CAP 组长 脑梗死 副组长 髋 膝关节置换术 组长 围手术期抗生素预防感染 各手术科室主任 麻醉科主任 副组长 三 工作职责 一 一 单病种质量管理工作领导小组 定期研究 协调和解 决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题 决定改进意 见及提出奖励建议 二 二 单病种质量管理专家组 根据实施过程中存在的问题 向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程 制 度及诊疗规范的建议 规范所负责病种的临床诊疗行为 组织相 关科室医务人员的培训 努力达到该病种的质量控制标准 三 三 质质控控办办 根据单病种质量控制的评价标准 监控临床 医疗与服务过程 促进服务流程的完善和临床服务质量管理的 XXX 医院医院 3 持续改进 采用历史对照法 实施前后数据分析对比 或对照组 方法 不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比 进行定期 效果评估 四 医 四 医务务科科 负责监督单病种质量控制科室执行该病种的 诊疗规范 建立与有关病种相适应的急诊 绿色通道 以及辅助 科室的连贯服务流程与规范 五 五 执执行科室行科室职责职责 认真执行相关诊疗规范 杜绝相关单 病种诊断和治疗的随意性 提高出院诊断准确率 准确完整地记 录住院病历的相关信息 保证病案信息 医嘱信息的准确与完整 性 加强随访及健康教育工作 六 六 护护理部理部 组织制定单病种护理规范及工作流程 协助 医生做好健康教育工作 保证病区护理人员认真落实 七 七 麻醉科麻醉科 负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程 并保证落实到位 八 八 药药学室学室 参与制定单病种的用药规范 并负责监督 九 病案室 九 病案室 负责监督单病种的病历首页规范化管理 保 证疾病编码的准确性 配合临床科室单病种上报的病案统计和 调阅工作 十 信息科 十 信息科 协助解决各病区单病种上报链接问题 统一 科室代码 规范归口管理 利用电子病案或 HIS 系统获取单病 种上报的相关数据 XXX 医院医院 4 十一 十一 单单病种信息病种信息报报送送员职责员职责 负责单病种质量管理的日 常及网络直报工作 四 工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指 标 逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具 提高医疗技术水 平 改进医院的服务流程 提高医院服务质量和工作效率 规范 单病种的临床医疗行为 争取 1 年内六个单病种的过程 核心 质量指标总体达标率达到 80 以上 五 考核标准 以前 3 年平均数为考核标准 5 1 急性心肌梗死 5 1 1 诊断符合率 5 1 2 治愈好转率 5 1 3 死亡率 5 1 4 药品比例 5 1 5 平均住院日 5 1 6 人均费用 5 2 心力衰竭 5 2 1 诊断符合率 5 2 2 治愈好转率 5 2 3 死亡率 XXX 医院医院 5 5 2 4 药品比例 5 2 5 平均住院日 5 2 6 人均费用 5 3 社区获得性肺炎 5 3 1 诊断符合率 5 3 2 治愈率 5 3 3 好转率 5 3 4 死亡率 5 3 5 药品比例 5 3 6 平均住院日 5 3 7 人均费用 5 4 脑梗死 5 4 1 诊断符合率 5 4 2 治愈好转率 5 4 3 死亡率 5 4 4 药品比例 5 4 5 平均住院日 5 4 6 人均费用 5 5 髋关节置换术 5 5 1 手术指征符合率 5 5 2 治愈好转率 XXX 医院医院 6 5 5 3 死亡率 5 5 4 药品比例 5 5 5 平均住院日 5 5 6 人均费用 5 5 7 单侧手术输血量小于 400ml 5 6 膝关节置换术 5 6 1 手术指征符合率 5 6 2 治愈好转率 5 6 3 死亡率 5 6 4 药品比例 5 6 5 平均住院日 5 6 6 人均费用 5 6 7 单侧手术输血量小于 400ml 5 7 围手术期预防感染质量控制指标 5 7 1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 5 7 2 预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用 5 7 3 手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml 术中 可给予第二剂 5 7 4 择期手术在结束后据手术情况 24 48 72 小时内停 止预防性抗生素使用的时间 六 单病种管理实施办法 XXX 医院医院 7 一 单病种质量管理是多学科 多科室 多专业协作完成的 诊疗过程 任何一个环节受阻 都会影响单病种质量管理的顺利 完成 如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个 单病种核心质量控制指标 需要各科室加强协调与沟通 特别是 加强医疗 护理 医技及行政后勤的跨部门合作 尤其是绿色通 道的建立 各项辅助检查的时限完成等 需要建立团队合作 保 证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务 1 制定方案并组织实施 临床各专科和相关的医技辅助科 室在医院总体要求下 认真分析医院或科室工作中存在的未能 达到单病种质量控制要求的问题 对照目前的工作需要 制定单 病种质量管理的诊疗规范和方案 并落实执行 2 逐步建立和完善我院单病种质量控制体系 1 由医务科协同单病种质量管理专家组 负责单病种质量 管理的监督工作 采用定期督查 例会通报 限期整改 纳入科 室绩效评估等形式进行质量控制 重点评价指标为 六个单病种 质量的过程 核心 质量指标达标率 2 加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制 制定系统 的监控细则 对所有符合上报条件的病例 进行检查和考评 根 据预先制定的评价标准 定期或不定期地检查该病种是否已达 到规定标准 进行状态分析和反馈 促使临床科室不断改进 3 各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作 细化 XXX 医院医院 8 工作方案 确定具体工作目标和实施步骤 建立信息报送工作制 度 完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记 填写单病种质量 控制统计表 切实落实工作责任 做到责任到人 指标到人 保 证单病种质量控制管理工作顺利开展 3 单病种质量控制指标 1 诊断质量指标 出入院诊断符合率 2 治疗质量指标 治愈率 好转率 并发症与合并症发生 率 抗生素使用率 病死率 二周内再住院率 30 日内再住院率 再手术率 3 住院日指标 平均住院日 术前平均住院日 4 费用指标 平均住院费用 药品费用 或药品比例 检查 费用 二 二 实实施流程施流程 1 患者入院时 接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据 一旦明确诊断则纳入单病种质量管理 将 单病种表单 置于病 历首页前夹入病历 2 主管医师 护理单元在病历书写同时 应严格按照相应 病种规范实施诊疗 护理 并填写 单病种表单 不得缺项 3 患者出院时 主管医师负责填写该患者的 单病种质量控 制统计表 附件 2 汇总并填写 单病种质量控制汇总表 附件 3 交 科室单病种质量监督员 单病种质量监督员每个月 5 日将前上 XXX 医院医院 9 一月两报表的纸质版和电子版上报医务科 患者病历归档病案 室 相关 单病种表单 复印后由科室单病种质量监督员负责收 集 整理 存档在本科室 4 确定单病种质量控制信息上报专人 负责登录 单病种 质量管理控制系统 http 上报相关病 例信息 登录后 做好密码保护工作 确保系统安全 5 在完成单病种的每例诊疗后到下一月 5 日前报送相关 病例信息 三 三 单单病种病种质质量控制的主要措施量控制的主要措施 1 按照卫生部制定的单病种质量管理要求 严格执行诊疗 常规和技术规程 2 健全落实诊断 治疗 护理各项制度 3 合理检查 使用适宜技术 提高诊疗水平 4 合理用药 控制院内感染 5 加强危重病人和围手术期病人管理 6 完善医技科室服务流程 控制无效住院日 七 要求 单病种质量控制指标是卫生部 2008 年医院管理年活动方 案 四项重点 2009 年医院管理年活动方案 八项重点工作之一 也是三级医院评审四项基本条件之一 单病种质量管理工作由 卫生部委托中国医院协会进行组织和管理 包括单病种网上直 XXX 医院医院 10 报系统的建立 质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析 并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导 各 科室要充分认识该项工作的重要性 统筹组织 广泛动员 全员 参加 各负其责 抓好落实 确保该项工作顺利完成 附件 1 第一批单病种质量控制指标 附件 2 单病种质量控制统计表 附件 3 单病种质量控制汇总表 月报 XXX 医院 X 年 X 月 X 日 XXX 医院医院 11 附件附件 1 第一批单病种质量控制指标 国际疾病分类标准编码 ICD 10 采用 疾病和有关健康问 题的国际统计分类 第十次修订本第二版 北京协和医院 世界 卫生组织 国际分类家族合作中心编译 一 急性心肌梗死 ICD 10I21 0 I21 3 I21 4 I21 9 一 到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌证者应给予 氯吡格雷 二 实施左心室功能评价 三 再灌注治疗 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死 1 到院 30 分钟内实施溶栓治疗 2 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗 3 需要急诊 PCI 患者 但本院无条件实施时 须转院 四 到达医院后即刻使用 受体阻滞剂 有适应证 无 禁忌证者 五 有证据表明住院期间使用阿司匹林 受体阻滞剂 血 管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 他汀类药物 有明确适应证 无禁忌证 六 有证据表明出院时继续使用阿司匹林 受体阻滞剂 XXX 医院医院 12 ACEI ARB 他汀类药物 有明确适应证 无禁忌证 七 血脂评价与管理 八 为患者提供急性心肌梗死的健康教育 九 患者住院天数与住院费用 二 心力衰竭 ICD 10I50 一 实施左心室功能评价 二 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 有适应证 无禁 忌证者 三 到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB 四 到达医院后使用 受体阻滞剂 有适应证 无禁忌 证者 五 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂 有适应证 无禁忌 证者 六 有证据表明住院期间维持使用利尿剂 钾剂 ACEI 或 ARB 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 有明确适应证 无禁忌证 七 有证据表明出院时继续使用利尿剂 ACEI 或 ARB 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂 有明确适应证 无禁忌 证 八 非药物治疗临床应用符合适应证 九 为患者提供心力衰竭的健康教育 十 患者住院天数与住院费用 XXX 医院医院 13 三 社区获得性肺炎 ICD 10 J13 J15 J18 一 符合住院治疗标准 实施病情严重程度评估 二 氧合评估 三 病原学诊断 1 在首次抗菌药物治疗前 采集血 痰培养 2 住院 24 小时以内 采集血 痰培养 四 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗 五 起始抗菌药物选择 1 重症患者起始抗菌药物选择 2 非重症患者起始抗菌药物选择 3 目标抗感染药物的治疗选择 六 初始治疗后评价与处理 七 抗菌药物疗程 用药天数 八 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育 九 符合出院标准及时出院 十 患者住院天数与住院费用 四 脑梗死 ICD 10 I63 一 接诊流程 1 按照脑卒中接诊流程 2 神经功能缺损评估 3 完成头颅影像学检查 CT MRI 实验室检查 血常 XXX 医院医院 14 规 急诊生化 凝血功能检查 心电图 ECG 等项检查 二 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 t PA 或应用尿激酶 的评估 1 实施静脉 t PA 或尿激酶应用评估 2 应用静脉 t PA 或尿激酶治疗 三 到院 48 小时内抗血小板治疗 四 吞咽困难评价 五 血脂评价与管理 六 住院 1 周内接受血管功能评价 七 预防深静脉血栓 八 康复评价与实施 九 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育 十 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 十一 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 如华 法林 的治疗 十二 患者住院天数与住院费用 五 髋关节置换术 ICD9 CM 381 51 52 膝关节置换术 ICD9 CM 381 54 一 实施手术前的评估与术前准备 二 预防性抗菌药物选择与应用时机 三 预防手术后深静脉血栓形成 XXX 医院医院 15 四 单侧手术输血量小于 400ml 五 术后康复治疗 六 内科原有疾病治疗 七 手术后并发症治疗 八 为患者提供髋 膝关节置换术的健康教育 九 切口 甲愈合 十 住院 21 天内出院 十一 患者住院天数与住院费用 六 围手术期预防感染质量控制指标 一 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 二 预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用 三 手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml 术中可 给予第二剂 四 择期手术在结束后 24 48 72 小时内停止预防性抗生 素使用的时间 五 手术野皮肤准备与手术切口愈合 适用手术与操作 ICD 9 CM 3 编码 1 单侧甲状腺叶切除术 ICD 9 CM 3 06 2 2 膝半月板切除术 ICD 9 CM 3 80 6 3 经腹子宫次全切除术 ICD 9 CM 3