2011年质量万里行

20112011 年年 医疗质量万里行医疗质量万里行 活动方案活动方案 2010 年在全国开展的 医疗质量万里行 活动 对进 一步促进医院规范医疗行为 改善医疗服务 提高医疗质 量 保障医疗安全发挥了重要作用 在总结 2010 年 医疗 质量万里行 活动经验的基础上 根据 2011 年全国卫生工 作会议有关要求和 2011 年卫生工作要点 制定本方案 一 指导思想 深入贯彻落实国务院办公厅 医药卫生体制五项重点 改革 2011 年度主要工作安排 和 2011 年公立医院改革试 点工作安排 有关部署 按照 2011 年全国卫生工作会议精 神和 2011 年卫生工作要点 有关要求 紧密结合 三好 一满意 创先争优和抗菌药物专项整治活动 继续以人民 群众满意为目标 着力提升医疗服务水平 提高医疗质量 改善服务态度 优化服务环境 规范服务行为 保障医疗 安全 改进医德医风 构建和谐医患关系 努力为人民群 众提供安全 有效 方便 价廉的医疗服务 二 活动范围及主题 全国各级各类医疗机构 采供血机构 重点是公立医 院 活动主题 持续改进质量 保障医疗安全 三 活动内容和重点要求 2 医疗质量万里行 活动重在制度建设和宣传教育 与 三好一满意 创先争优 医院管理年活动以及 平安 医院 创建工作相结合 以查促建 纠建并举 活动的目 标是提高医疗质量 保障医疗安全 改善医疗服务 优化 医疗环境 和谐医患关系 努力做到 服务好 质量好 医德好 群众满意 一 继续开展多层次多形式的宣传教育 强化医疗 质量 医疗服务和医疗安全意识 1 卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医 疗质量 医疗安全教育和相关培训 提高医务人员医疗风 险 医疗安全责任意识 强化医德医风教育 更新质量安 全观念 提高质量管理水平 2 加大公众就医知识宣传教育力度 卫生行政部门和 医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料 以慢性非 传染性疾病的诊断和治疗 常见药物的合理使用以及第三 类和部分第二类医疗技术为重点 采取现场讲座 网络视 频 展览展示 专题报道等多种宣传形式 引导群众正确 认识医学科学和医疗风险 正确择医 就医 提高群众医 疗风险意识和甄别假医 假药 虚假宣传的能力 保障患 者合法权益 3 围绕 医疗质量万里行 活动主题 组织开展形式 多样的宣传报道活动 3 1 加强舆论引导 突出管理 突出质量 突出服务 突出安全 充分发挥报刊 网络 广播 电视等媒体的作 用 继续大力宣传医疗质量 医疗服务和医疗安全管理的 新思路 新举措 新成绩 宣传开展本次活动的意义 要 求和好做法 好经验 宣传管理规范 质量可靠 群众满 意的先进典型 营造有利于提高医疗质量 促进医疗安全 改善医患关系的良好舆论氛围 卫生部网站宣传各地 医疗质量万里行 活动的好做 法和好经验 协调主要媒体开展采访报道 省级卫生行政 部门组织 协调地方媒体 做好本辖区 医疗质量万里行 活动的宣传报道工作 2 加大对非法行医 虚假医疗宣传的打击力度 对 非法行医 虚假医疗宣传和 医托 号贩子 等行为予 以通报 曝光等 二 进一步加强医疗服务管理 强化服务意识 改 进服务态度 优化服务流程 加强医患沟通 不断提高医 疗服务能力和服务水平 提高患者满意度 1 继续贯彻落实中央文明委 关于深入开展志愿服务 活动的意见 和中央文明办 的任务分工方案 卫生行政部门和医疗机构要积 极推动志愿者服务 逐步完善志愿者服务的管理制度和工 作机制 认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服 4 务相关工作 促进医患关系和谐 2 继续贯彻落实我部 关于进一步改善医疗机构医疗 服务管理工作的通知 卫医政发 2010 12 号 医疗机 构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务 工作的创新点和突破点 落实便民 利民措施 通过预约 挂号 合理安排门急诊服务 简化门急诊和入 出院服务 流程 推行 先诊疗 后结算 模式 提供方便快捷的检 查结果查询服务等 积极探索 创新 有计划 有重点地 推进各项改善医疗服务的措施 做到安排合理 服务热情 流程顺畅 不断促进医疗服务水平的提高 三 继续贯彻落实 医疗质量控制中心管理办法 试行 卫医政发 2009 51 号 加强医疗质量管理与 控制 1 卫生行政部门进一步完善本行政区域质控中心设置 规划 规范医疗质量控制中心的建设和管理 积极促进质 控中心的建设和发展 逐步建立质控网络 开展各专业医 疗质量管理与控制工作 2 医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与 控制工作 按照相关规定报送质控信息 接受卫生行政部 门和质控中心的质控检查 并根据反馈信息组织整改 改 进医疗质量 3 医疗机构按照有关规定 开展临床路径 单病种质 5 控 常见肿瘤性疾病 心血管介入诊疗技术和血液净化技 术病例信息登记工作 4 卫生行政部门和医疗机构按照 三级综合医院医疗 质量管理与控制指标 2011 年版 加强医疗质量和医疗 安全的管理与评估 促进医疗质量和医疗安全持续改进 四 医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核 心制度 规范临床诊疗行为 推进临床合理检查 合理诊 疗 规范医疗机构相关科室建设 实施院务公开 重点要 求 1 严格落实首诊负责 三级医师查房 疑难病例讨论 危重患者抢救 会诊 术前讨论 死亡病例讨论 交接班 等核心制度 保障医疗质量和医疗安全 2 大力推行临床路径 规范临床诊疗行为 推进合理 检查 合理诊疗 促进医疗质量科学管理 开展同级医疗 机构检查结果互认和单病种费用控制工作 减轻群众看病 就医负担 3 贯彻落实 病历书写基本规范 定期开展医疗机 构病历点评活动 规范病历书写行为 加强病历内涵建设 提高病历质量 4 贯彻落实 电子病历基本规范 和 电子病历系统 功能规范 试行 规范电子病历系统建设和电子病历的 临床应用 6 5 按照 急诊科建设与管理指南 试行 重症医 学科建设与管理指南 试行 等文件要求 进一步加强急 诊科 重症医学科 病理科 新生儿室等重点科室和重点 部门的建设和管理 做到人员 设备 设施配备与其功能 任务相适应 开展科学 合理 规范的医疗服务 6 按照 医疗机构血液透析室基本标准 做到血液 透析室规章制度 设备 人员等符合基本标准 7 全面推行医院院务公开制度 进一步落实院务公开 各项要求以及 医疗机构院务公开监督考核办法 试行 增强医疗机构院务公开意识 探索实行单病种医疗费用公 开 推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决 策 8 根据 卫生部办公厅关于启用 白内障复明手术信 息报告系统 的通知 按规定上报白内障手术信息 五 进一步加强护理工作 规范护理行为 改善护 理服务 提高护理质量 1 进一步贯彻落实 护士条例 建立健全护理工作 规章制度 疾病护理常规和护理服务规范 标准 建立护 士岗位责任制 规范护士的执业行为 维护护士的合法权 益 合同制护士与编制护士同工同酬 2 贯彻落实 卫生部关于加强医院临床护理工作的通 知 卫医政发 2010 7 号 及相关规范性文件 改进护 7 理服务 加强护理管理 医院要根据 综合医院分级护理指导原则 试行 和 住院患者基础护理服务项目 试行 等文件的要求 结 合病房实际 细化分级护理的服务内涵 服务项目 并纳 入院务公开 向患者和社会公布 并遵照落实 医院要切 实加强组织领导 完善并落实加强临床护理工作的各项规 章制度 要调动各方面力量 为该项工作的有效落实提供 便利条件和有力保障 逐步扭转由患者家属或者家属自聘 护工承担患者生活护理的局面 3 严格按照 医院实施优质护理服务工作标准 试行 扎实开展优质护理服务 医院深化 以病人为中心 的 服务理念 改革临床护理工作模式 实施责任制整体护理 护士全面落实护理职责 医院临床一线护士占护士总数的 比例不低于 95 依据各病房 病区 护理工作量和患者病 情配置护士 病房护士数与实际床位数的比例应当 0 4 1 每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个 不 依赖患者家属或家属自聘护工护理患者 实施护士岗位管 理 建立护士绩效考核制度 考核结果与护理服务的质量 数量 技术难度和患者满意度相结合 多劳多得 优绩优 酬 医院加大经费投入 提高护士待遇 建立激励机制 营造良好执业氛围 六 继续做好医疗技术临床应用管理 认真贯彻实 8 施 医疗技术临床应用管理办法 心血管介入诊疗技术 管理规范 妇科内镜诊疗技术管理规范 等规范性文件 建立医疗技术准入和管理制度 促进医学科学发展和医疗 技术临床合理应用 重点要求 1 省级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构的医疗技 术准入和审核的组织实施工作 制定下发本辖区第二类医 疗技术目录 指导医疗机构开展第二类 第三类医疗技术 临床应用前第三方技术审核的申请工作 重点加强细胞治 疗技术管理 会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细 胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理 摸清底数 停 止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用 2 省级卫生行政部门按照规定对辖区内开展心血管介 入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理 指导 监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化 管理 3 医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用 管理的第一责任人 负责建立健全本机构医疗技术临床应 用管理的相关规章制度 建立医疗技术管理档案 对开展 的第一类医疗技术进行技术审核 严格管理 同时做好第 二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请 工作 严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用 9 4 医疗机构建立手术分级管理制度 制定具体实施细 则和管理办法 制定本机构手术分级目录 严格按照规定 对医师的专业技术能力进行审核并通过后 方可授予相应 的手术权限 并实施动态管理 5 医疗机构建立医疗技术风险预警机制 制定和完善 医疗技术损害处置预案并组织实施 七 贯彻实施 中华人民共和国药品管理法 麻 醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机 构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 关于 加强全国合理用药监测工作的通知 中国国家处方集 和 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知 卫办医政发 2009 38 号 等法律 法规 规章和 规范性文件 积极推进临床合理用药 重点要求 1 成立本机构药事管理组织 完善相关工作与管理制 度并认真落实 2 贯彻落实 中国国家处方集 制定本机构处方集 并认真组织培训 实施和评估工作 促进临床合理用药 3 认真落实处方点评制度 对处方实施动态监测及超 常预警 对不合理用药及时予以干预 4 按照 抗菌药物临床应用指导原则 的规定 建立 健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物 的处方权限 切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作 10 5 以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点 进一步 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 加强临床微生 物检测 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作 建立抗 菌药物临床应用和细菌耐药预警机制 6 认真做好合理用药监测工作 按照监测工作方案的 要求 认真 及时 准确做好数据的收集和上报工作 7 建立健全毒 麻 精 放等特殊药品的安全管理制 度并认真落实 8 建立临床药师制 有明确的临床药师岗位职责和相 应的临床药师工作与管理制度 明确其在医疗质量管理体 系中的责任和任务并认真落实 八 进一步加强医疗服务重点环节的安全管理 保 障医疗安全 1 继续推进与落实 病人安全目标 2 贯彻实施 手术安全核查制度 认真做好手术安 全核查工作 3 贯彻落实 医院工作制度 医疗机构临床用血管 理办法 试行 临床输血技术规范 和 医院手术部 室 管理规范 试行 等规范性文件 落实查对制度 认真做好输血 用药 检验等医疗服务重点环节的安全核 查工作 4 落实 医疗美容服务管理办法 保证医疗美容安 11 全 九 贯彻落实 医院感染管理办法 和相关技术规 范和指南 加强重点科室 重点部门 重点环节的医院感 染控制工作 1 建立和完善医院感染管理组织 医院感染管理部门 职责明确 合理配备专兼职人员 制定并落实符合本院实 际的相关规章制度 2 积极开展医院感染监测 建立医院感染信息报告制 度 做到出现问题及时发现 及时处理 最大限度地降低 医院感染对患者造成的危害 3 贯彻落实 医院手术部 室 管理规范 试行 等相关规范性文件 加强手术室 血液透析室 重症监护 室 新生儿病房 消毒供应室等重点部门的医院感染防控 医疗器械的清洗 消毒 灭菌等重点环节的医院感染防控 符合规范 4 贯彻落实 医疗机构血液透析室管理规范 加强 血液透析室管理 血液透析室的组织管理 质量控制及医 院感染防控措施符合规范要求 5 贯彻落实 外科手术部位感染预防和控制技术指南 试行 导管相关血流感染预防与控制技术指南 试行 以及 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 试行 加强外科手术部位感染 导管相关血流感染 导尿管相 12 关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制 手术及置 管前 中 后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求 6 贯彻落实 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指 南 加强多重耐药菌医院感染管理 落实医务人员手卫生 隔离 消毒灭菌 抗菌药物合理使用等各项工作措施 认 真做好重点部门 重点人群的多重耐药菌医院感染预防与 控制工作 7 开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门 重点环节医务人员的医院感染防控知识培训 强化医院感 染防控意识 提高医院感染防控水平 十 根据 病原微生物实验室生物安全管理条例 人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物 安全审批管理办法 医疗机构临床实验室管理办法 医疗机构临床基因扩增管理办法 等有关规定 对医疗 机构内实验室生物安全 质量控制和管理进行全面检查 重点检查制度建设 硬件设施 人员管理 应急处置 执 行落实等方面情况 十一 贯彻执行 中华人民共和国献血法 医疗 机构临床用血管理办法 试行 临床输血技术规范 和 卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知 进 一步规范临床用血管理 促进临床科学 合理用血 保障 13 临床用血安全 重点要求 1 医疗机构应当遵守 中华人民共和国献血法 医 疗机构临床用血管理办法 等相关规定 严禁非法采集血 液 确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站 2 医疗机构应当设立临床输血管理委员会 做好临床 用血的规范管理和技术指导工作 开展临床合理用血 科 学用血的教育和培训工作 3 医疗机构临床科室应当根据 医疗机构临床用血管 理办法 试行 临床输血技术规范 和实际情况 科学 合理使用血液 制订年 月用血计划 并对医务人员用血 情况进行评估 4 二级以上医疗机构应当设立输血科 血库 并合理 配备技术人员 设备设施 输血科应当建立质量管理体系 制订血液储备计划 保证合理有效库存 做好临床用血的 储存 检测和发放 5 医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急 用血应对预案 并认真落实 十二 加强安全生产管理 做好后勤安全保障 建 立安全生产组织管理体系 明确单位领导安全生产的主体 责任 建立安全生产相关部门领导安全生产 一岗双责 制度 完善安全生产工作制度 安全生产定期排查 整改 制度和责任追究制度 落实安全生产人防 物防 技防措 14 施 形成安全生产长效机制 确保安全生产资金落实到位 1 建立安全生产管理机构 配足安全生产人员 规范 安全生产管理程序和操作程序 2 加强安全生产重要设施 装备 设备的日常管理和 维护 确保安全正常运行 完善劳动保护用品的配置和安 全使用 3 确保消防设施 设备配置齐全 使用有效 确保消 防通道畅通 消防标识醒目 确保消防预警系统功能正常 运行 加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理 严 控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为 确保建筑工 程依法安全有序完成 4 加强对放射源 危险化学品 压力容器 电力设施 电器设备的安全管理 加强安全生产人员的业务培训 全 体员工安全意识的教育培训 加强应急处置和逃生演练 5 加强安全保卫工作 配齐治安监控设施 规范安保 人员的履职行为 维护医疗机构的正常医疗秩序 保障医 患双方的合法权益 十三 继续开展全国采供血机构血液安全专项督导 检查活动 活动方案由我部医政司另行下发 十四 开展全国 病历书写基本规范 培训和示范 病历解析巡讲活动 活动方案由我部医政司另行下发 15 十五 开展全国医疗机构抗菌药物专项整治活动 活动方案由我部医政司另行下发 十六 贯彻落实 放射诊疗管理规定 相关标准和 技术规范 进一步做好放射诊疗防护工作 重点加强放射 治疗 核医学 介入放射学的防护管理工作 1 各级卫生行政部门按照放射诊疗管理规定 做好本 辖区内放射诊疗行政许可工作 严格规范行政许可程序 2 做好放射诊疗建设项目新建 改建 扩建放射防护 评价与审查工作 3 医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构 规 章制度 操作规程等 明确专 兼 职管理人员及其职责 并认真组织落实 4 医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作 5 医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测 职业健 康监护工作 6 医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品 自主 检测设备 四 活动步骤 一 动员部署 一 动员部署 20112011 年年 4 4 月 月 1 省级卫生行政部门根据本方案 结合 2009 年和 2010 年 医疗质量万里行 活动开展情况 制订本辖区具 体实施方案 明确工作重点 组织分工 活动安排 落实 16 各项活动内容 对 2011 年 医疗质量万里行 活动进行部 署 2 各医疗机构结合工作实际 制订本机构 2011 年 医疗质量万里行 活动方案 二 组织实施 二 组织实施 20112011 年年 5 5 月月 1010 月 月 1 贯彻落实 省级卫生行政部门和各级各类医疗机构 要按照统一部署 全面开展 2011 年 医疗质量万里行 活 动 继续加强管理 进一步完善质量 安全管理体系 并 组织媒体开展宣传报道活动 2 医疗机构自查 各医疗机构要在 2011 年 7 月底前完 成自查工作 对自查中发现的问题要立即组织整改 对严 重违反有关规定 或造成医疗质量 安全事件的人员要严 肃处理 3 省级指导检查 自 2011 年 8 月上旬至 9 月下旬 省级卫生行政部门组织对辖区内不少于 40 家各级各类医疗 机构 医疗质量万里行 活动开展情况进行指导 检查 及时总结工作中存在的问题和不足 推广 医疗质量万里 行 活动的好经验 好做法和好典型 有序推进 确保成 效 4 全国督导检查 2011 年 10 月 卫生部统一组织对各 省级卫生行政部门和医疗机构 医疗质量万里行 活动开 展情况进行督导检查 原则上每个省 自治区 直辖市 17 检查不少于 10 家医疗机构 其中三级医院不少于 3 家 二 级医院不少于 5 家 民营医院不少于 2 家 检查结果在全 国范围内进行通报 三 总结交流 三 总结交流 20112011 年年 1111 月月 12 12 月 月 2011 年 9 月底前 各省级卫生行政部门及时将本辖区 内 2011 年 医疗质量万里行 活动总结上报卫生部 卫生 部结合对各地督导检查情况 形成 2011 年度活动总结报告