中心静脉压与全心舒张末容积指数预测机械通气的感染性休克患者液体反应性准.doc

中心静脉压与全心舒张末容积指数预测机械通气的感染性休克患者液体反应性准 第36卷第4期xx年4月河北医科JOuRNAL OFHEBEI大学学报M EDICALU NIVERSITYVo136No4Apr2O15381论著中心静脉压与全心舒张末容积指数预测机械通气的感染性休克患者液体反应性准确性的比较韩玉，沈洪丽，苗晓云，回志，吴忠荣，张晓卫(河北省沧州市中心医院重症医学科，河北沧州061001)摘要目的比较中心静脉压(central venous pressure，CVP)与全心舒张末容积指数(global end diastolic volume index，GEDVI)预测机械通气的感染性休克患者液体反应性的准确性。 方法55例机械通气的感染性休克患者进行55次液体负荷试验，经静脉以6mLkg30min输注6羟乙基淀粉xx05，经右颈内静脉或锁骨下静脉监测CVP，采用脉搏指示连续心输出量(pulse-induced contourcardiac output，PiCCO)监测液体负荷前后心脏指数(cardiac index，CI)、GEDVI，将CI增加值(CI)15定义为液体反应阳性。 观察液体负荷试验前后血流动力学的变化，评价CVP、GEDVI与cI的相关性。 结果容量治疗有反应者治疗后CVP变化率高于容量治疗无反应者，但差异无统计学意义(PO05)；容量治疗有反应者治疗后GEDVI变化率高于容量治疗无反应者，差异有统计学意义(P 容量治疗后CVP及GEDVI与治疗前之差为增量，发现CVP与CI无明显相关性，而GEDVI与CI呈正相关(rO816，P 结论与CVP相比，GEDVI能够更好地反映感染性休克患者心脏前负荷，能够预测液体反应性。 关键词休克；呼吸，人工；中心静脉压；心排血量doi103969jissn10073205xx04003R54164文献标志码A1007-3205 (xx)04038104Comparison ofcentral venous pressure andgl Iobalend diastolic volume indexpredicting fluidresponsiVeness inm echanicallyventilated patients with septic shock HAN Yu，SHEN Hongli，M IAO Xiaoyun，H UIZhi，W UZhongrong，ZHA NGXiaowei(Intensive CareUnit，Central Hospitalof CangzhouCity，Hebei Province，Cangzhou061001，China)Abstract0bjective Toassess fluidresponsiveness inmechanically ventilated patients with septic shockby central venous pressure(CVP)and global enddiastolic volumeindex(GEDVI)Methods Fifty-five mechanically ventilatedpatientswithseptic shock underwent55liquid loadtests(LLT)，within30minutes，the subjectsreceived anintravenous infusionof6mlkg of6hydroxyethyl starch(20005)The CVPwas monitoredthrough acatheter introducedvia theright internaljugular veinand thesubclavian veinThe cardiac index(CI)and GEDVI before andafter fluidloading weremonitored bypulse-induced contourcardiac output(PiCCO)Positive fluidresponsiveness wasdefined as an increasein CI(A CI)by15or moreHemodynamic changesbefore andafter LLTwere observedand thecorrelations betweenCVP，GEDVI andA C1were assessedResults The change rate of CVPafter volume treatment of responders was higher than that of non-responders，but there was no significant difference(P005)Thechange rateofGEDVI after volume treatmentofresponderswashigherthanthatofnon-responderstherewassignificant difference(P 382河北医科大学学报第36卷第4期CVP。 GEDVI canbetter reflectcardiac preloadrespOnsiveness-Key wordsshock；respiration，artificial；central venous pressure；cardiac output适当的容量治疗可以使感染性休克患者恢复合适的有效循环血量，保证适宜的心脏前负荷，提高心输出量，是治疗感染性休克的关键手段之一】。 液体反应性是临床最常用评估容量治疗的指标。 液体反应阳性常指通过扩容治疗后，心脏指数(cardiacindex，CI)或每搏输出量增加152-4。 临床常用的反映前负荷的指标包括压力负荷和容积负荷指标。 中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)因临床较易获得而最常用来指导容量复苏。 但研究显示CVP预测液体反应性的价值非常有限，全心舒张末容积指数(global enddiastolic volumeindex，GEDVI)预测液体反应性更可靠_7。 本研究对CVP和GEDVI在预测机械通气的感染性休克患者液体反应性的准确性进行比较，以期为临床容量治疗选择监测指标提供依据。 报告如下。 1资料与方法11病例选择选择xx年6月xx年1月我院收治的感染性休克后并发呼吸衰竭患者55例，均符合重度脓毒症和感染性休克的诊断标准口，包括外科术后感染、肺部感染、急性重症胰腺炎合并腹腔感染和中心静脉导管相关性感染。 男性31例，女性24例，年龄1864岁，平均(5211)岁。 急性生理和慢性健康状况评分1331分，未合并急性心肌梗死或严重心脏瓣膜疾病。 本研究已获我院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。 12方法进行气管插管，接Evta4型呼吸机(Draeger公司，德国)，进行容量控制通气，潮气量810mLkg，吸气流速为3O Lmin，呼吸末正压通气(positive endexpiratory pressure，PEEP)510cmH2O(1cmH2OO098kPa)，通气频率1420次min，吸人氧浓度4O100，维持脉搏血氧饱和度9O，容量治疗前30min内不调整PEEP。 13血流动力学监测行右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，置人双腔静脉导管，股动脉放置4F热敏电阻丝的导管(Pulsion公司，德国)，静脉及动脉导管均接压力换能器及内嵌脉搏指示连续心输出量(pulse-index continuouscardiac output，PiCC0)模块的MP30监测仪(Philips公司，荷兰)监测CVP及有创动脉压，并采用经肺温度稀释与脉搏轮廓分析技术，自中心静脉导管快速(约5s)注入O8生理盐水15mL，连续3次，取3次测定结果的平均值，每次误差10，计算CI及GEDVI。 经右颈内静脉或锁骨下静脉以6mLkg30min输注6羟乙基淀粉2ooo5(批号810MO21，Fresenius Kabi公司，德国)。 记录容量治疗前和容量治疗后CVP、GEDVI及CI。 计算容量治疗后与治疗前CVP、GEDVI及CI的差值，分别记为CVP、GEDVI和CI。 计算CVP及GEDVI的变化率(容量治疗后即刻CVP或GEDVI一容量治疗前CVP或GEDVI)容量治疗前CVP或GEDVIX100，以CI增加幅度1596作为液体反应阳性的标准，分为无反应者和有反应者。 14统计学方法应用SPSS180统计学软件进行数据分析。 计量资料以S表示，组间比较采用成组设计的t检验；相关性采用Pearson直线相关分析。 PO05)，有反应者和无反应者容量治疗前后GEDVI变化率差异有统计学意义(P 表1容量治疗前后CVP及GEDVI变化率的比较Table1Comparison ofchangerateof CVPandGEDVIbefore andaftervolumetreatment(s，)22相关性分析xCVP与cI无相关性(r一0122，PO05)，而GEDVI与CI呈正相关(r一0816，P900mLm，扩容治疗阳性率为20，GEDVI950mLm，扩容治疗阳性率为0，GEDVI550mLm，扩容治疗阳性率为89，GEDVI500mLm，扩容治疗阳性率为100。 由此可见，容积负荷指标在正常范围上限或下限时预测液体反应性有其实际价值，而对于中间范围时，则不能区分出患者对扩容治疗是否有效，预测液体反应性意义有限。 因此，GEVDI预测液体反应性与压力指标相比具有一定优势，但仍有一定局限性，临床仍应结合多个指标综合判断。 综上所述，对于机械通气的感染性休克患者GEDVI比CVP能够更好地反映感染性休克患者心脏前负荷，能更准确地预测液体反应性，以便指导容量治疗。 Figure2Correlation betweenA GEDVIandCI参考文献3讨论CVP近似于右心房压力，反映右心压力负荷和血管内容量，广泛应用于临床，作为指导液体复苏的重要指标之一L1。 Osman等23回顾分析96例感染性休克患者的150次容量治疗(20min内输入500mL696羟乙基淀粉)，结果显示以CVP(8mmHg)预测扩容有效(CI增加15)的阳性预测值仅为47。 本研究结果显示，容量复苏有反应者(CI增加15)CVP变化率虽高于容量复苏无反应者，但差异无统计学意义。 这与PEEP使胸腔内压力升高有关，压力可以从气道传导至胸腔内和大血管而影响CVP数值，CVP指导容量治疗的意义下降。 CVP同时还受血容量、腹内压、血管张力、心肌收缩力及左右心脏顺应性不同等多个因素影响L1。 所以，CVP无法正确反映个体前负荷情况。 与压力负荷指标相比，容积指标能够更直接地反映心肌长度的变化，在压力变化中保持相对独立，测量不会受到胸内压或腹腔内压变化的影响，在临床中日益广泛应用9。 本研究结果显示，容量治疗有反应者GEDVI变化率高于容量治疗无反应者，差异有统计学意义，且aGEDVI与CI相关性好，比CVP能更好地反映感染性休克患者心脏前负荷。 Michard等口对27例感染性休克患者的77次扩容1-13Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et a1Surviving se1)sis campaigninternational guidelinesfor managementof severesepsis andsepticshockxx1-JCrit CareMed，xx，41 (2)5806372Osman D，Ridel C，Ray P，et a1Cardiac filling pressuresare notappropriate tOpredict hemodynamic responsetO volume challengeEJCrit CareMed，xx，35 (1)64681-33Michard F，Alaya S，Zarka V，et a1Global enddiastolicvolume asan indicatorof cardiac preload inpatientswithsepticshockJChest，xx，124 (5)19OO一19084KobirumakiShimozawa F，Inoue T，Shintani SA，et atCardiac thinfilam entregulation and the Frank-Starling mechanismJ_J PhysiolSci，xx，64 (4)221232E5Marik PE，Baram M，Vahi dBDoes centralvenouspressurepredict fluidresponsiveness?A systematicreview ofthe literatureandthetale ofseven maresJChest，xx，134 (1)1721781-6Saugel B，Kirsche SV，Hapfulmier A，et atPredi ctionof fluidresponsiVeness inpatients admittedtO them edicalintensive careunitJJ Crit Care，xx，28 (4)537el一97Wiesenack C，Fiegl C，Keyser A，et a1Continuously assessedright ventricularend-diastolic volumeasamarker ofcardiacpreloadand fluidresponsiveness inmechanicallyventilatedcardiac surgicalpatientsJCrit Care，xx，9 (3)R2262331-8Kumar A，Anel R，Bunnell E，et a1Pulmonary arteryolusion pressureand centralvenouspressurefail topredict ventricularfilling volume，cardiac performance，or the384韩玉等中心静脉压与全心舒张末容积指数预测机械通气的感染性休克患者液体反应性准确性的比较response tovolume infusionin normalsubjectsJCrit CareM ed，xx，32 (3)6916999Broch O，Renner J，Gruenewald M，et a1Variation ofleft ventricularoutflow tractvelocity andglobalenddiastolicvolumeindex reliablypredict fluidresponsiveness incardiac surgery patientsJJ CritCare，xx，27 (3)325，e7131O3Levy MM，Fink MP，Marshall jc，et a1xxSCCMESICMAPATssis InternationalSepsis DefinitionsConferenceJCritCareMed，xx，31 (4)1250125611Kastrup M，Markewitz A，Spies C，et al。 Current practiceof hemodynam icm onitoringand vasopressorand inotropictherapy inpostoperative cardiacsurgerypatientsin Germanyresultsfrom apostal surveyJActa AnaesthesiolScand，xx，51 (3)34735812Ceoni M，Aya HDCentral venouspressure cannotpredict fluidresponsivenessJEvid BasedMed，xx，19 (2)6313Weyland A，Grt ineFCardiac preloadand centralvenouspressureJAnaesthesist，xx，58 (5)506512(本文赵丽洁)病例报告库欣病误诊误治1例高海娜，孙丽娜，陈树春，于贤，王子婧，宋光耀(1河北省人民医院内分泌一科，河北石家庄050051；2河北医科大学内科教研室，河北石家庄050017)关键词库欣综合征；症状和体征；误诊R5862文献标志码doi103969jissn10073205xx04004CJt章编号10073205 (xx)04038404患者，男性，37岁，于xx年无诱因出现明显肥胖，以面部及腹部为主，面颊发红，可见痤疮，腹部皮肤可见紫纹，伴血压升高，最高可达180120mmHg，曾服用卡托普利+螺内酯+硝苯地平治疗，控制尚可。 xx年患者就诊于外院诊断为双侧肾上腺皮质增生，库欣综合征，腹腔镜切除右侧肾上腺。 xx年12月患者觉症状无明显改善，xx年1月复查腹部CT可见左侧肾上腺皮质增生，头颅MRI可见垂体内结节状影，考虑垂体微腺瘤，在我院功能神经外科行伽玛刀治疗。 至xx年12月患者觉体征改变不明显人我院内分泌科治疗。 查体血压176120mmHg，满月脸，向心性肥胖，多血质面容，颈后略显脂垫，双侧视野无偏盲，视力正常，心肺查体未见明显异常，腹部可见多处宽大紫纹。 辅助检查双侧肾上腺超声示左侧肾上腺形态饱满，体积增大，回声欠均(建议进一步检查)，右侧肾上腺区未见明显异常(双肾上腺区气体多)。 垂体瘤伽玛刀治疗后，与原外院片比较的头颅MRI显示