诊断学绪论发热

1,诊 断 学Diagnostics,黑龙江中医药大学附属一院呼吸科 李竹英,2,绪 论,3,一、定义：1、 诊断学：研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科。,基础医学 临床医学,诊断学,桥梁,临床医学,4,2、诊 断：,(diagnosis)是一种基本的医疗思维活动，医生通过诊察和思维，对就诊者所患疾病作出的判断。,3、临床诊断：,(clinical diagnosis)了解和观察病情的基础上推断出的结论。,5,教学内容（组织与安排）,目的：讲述诊断学基本概念、基本理论 及临床诊断思维方法，为临床理 论的学习打下基础,6,二、诊 断 学 的 内 容,1. 问诊(病史采集)2. 常见症状与体征3. 体格检查4. 实验室检查5. 辅助检查,7,1、病史采集：即问诊，是通过医生与患 者进行提问与回答了解疾病发生与发 展的过程，只要患者神志清晰，无论 在门诊或住院的场合下均可进行。许 多疾病经过详细的病史采集，配合补 充的体格检查，即可提出初步诊断。,8,2、症状和体征,症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、胀闷、恶心和眩晕等。这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。体征：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。症状和体征可单独出现或同时存在，体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。,9,3、体格检查,是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应作到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。,10,4、实验室检查,是通过物理、化学和生物等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。,11,5、辅助检查 如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等。这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。,12,三、临床诊断的基本过程（图示）,病史采集：,体格检查：,影像检查 诊 断 实验室检查,询问、察看：症状、体征,体 征,治 疗,13,临床综合诊断内容和格式举例如下：诊断：,病因诊断,病理诊断,功能诊断,风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动,心功能级,14,恢复、保持健康,15,解决五 个 问题,疾病,治疗、治愈,痛苦,减少、缓解,残疾,协助、支持,失望,克服、消除,死亡,抗争、战胜,16,正确诊断的五要素：,系统的,正确的,丰富的,优秀的,良好的,17,四、学习要求,能独立进行系统而有针对性的问诊能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查熟悉常规项目实验室检查的操作技术及临床检验目的和意义。了解实验结果对疾病的诊断意义熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及异常心电图的图形分析能将问诊和体格检查的结果进行归纳、整理，书写高质量的病历，并能作清楚、流畅的口头报告能根据病史、体格检查、必要的辅助检查资料，按照诊断程序进行临床分析、综合，作出临床诊断,18,第一篇 问 诊,19,重 要 性,医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状,经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢,20,良好的医患关系开始了治疗 问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生,21,第一章 问诊的内容,一、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、 职业、入院时间、记录时间、 病史陈述者、可靠程度二、主诉：症状+时间促使病人就医的主要症状及其持续时间 诊断的线索、意向性（指向意义）简明扼要，自己语言而非术语，时间顺序、多个症状,22,三、现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病 后的全程。,起病情况与患病时间主要症状的特点：症状发生的时间、原因、部位、性质，加重或缓解的因素。(日期、时间、缓急)病因与诱因症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素病情的发展与演变：按时间顺序问患者症状出现及变化。（主要症状的变化新症状的出现）伴随症状：可鉴别诊断疾病,23,诊治经过：患者做过哪些检查，结果如何，用过药物名称，用量效果如何。病程中的一般情况：病后的饮食、睡眠、精神及二便用以评估预后及治疗。,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工；内容详尽，语言简练；顺序清楚，段落分明，完全句子；多个问题最好分别叙述,24,举 例,医学的思维和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,25,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治,26,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效,27,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少,28,四、既往史,健康状况传染病史外伤手术疫苗的接种史过敏史：药物、食物及其它接触物,29,五、系统回顾：重复询问以防遗漏； 全面估计各 系统状态六、个人史： 1、个人生活史（出生地、居地、是否到过地方 病、传染病流行地区） 2、婚姻情况、嗜好 3、工作情况：职业、工种、毒物（沙尘、铅） 4、冶游史,30,七、婚姻史八、月经史和生育史：月经周期、行经期、末次月经 或闭经年龄 此外：月经量、色、有无痛经、白带 行经期（3-6天） 初潮年龄 末次月经时间 月经周期（28-30天）,31,九、家族史1、家庭中有无患同样疾病者胃癌（父母、兄 弟、子女）2、家庭中有无影响后代的遗传病血友病、白 化病等3、可能与遗传有关的疾病糖尿病、精神病等4、有无患传染病结核、肝炎5、家庭成员有无死亡者，记录去逝的年龄及原因。,32,再作 补充、核实,问诊方法与要求,要求： 牢记问诊内容极为重要，现病史是主体通过实践掌握问诊技巧方法（20条） 理论联系实际，总结成书面材料,问诊,看书,发现遗漏、缺陷,写出病历,熟记问诊内容！,病史,33,十 问 歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变,34,总 结,问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备,35,五个基本要素,评价 询问 观察 理解,即：静听,36,诚恳而细致地听取病人的叙述 静听 判断各种资料的相关关系及其重要性 评价,意指：,37, 询问出完整的史料，抓住重点，深入追询， 尽 量引证核实 询问 观察病人的面容表情、姿势，注意体语 观察 领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、 治疗的期望等 理解,38,症状（symptom）,病人能够主观感受到的不舒适感，异常感觉，病态改变。,症状和体征都是诊断疾病或鉴别诊断的 主要依据或线索，反映病情的重要指标,第二章 常见症状,39,第一节 发 热,40,体温调节中枢,产热,散热,神经、体液,平衡,产热过多,散热过少,发热,41,一、正常体温的调节与生理变异,体温调节中枢,大脑皮质下丘脑：后部为产热中枢 前区为散热中枢,位于,42,正常体温可有波动24h内波动范围不超过1,早晨略低，下午略高运动和进餐后略高老年人体温略低妇女经期、孕期体温略高,43,体温测量,口测法：,36.3 37.2,腋测法：,36.0 37.0,肛测法：,36.5 37.7,临床上通常以口腔温度、直肠温度或腋窝温度代表体温,44,二、发热机制,致热原或各种原因 产热 散热 发热,45,（一）致热源性发热,外源性致热源,内源性致热源,46,外源性致热原, 各种微生物病原体及其产物, 炎性渗出物，无菌性坏死组织, 抗原抗体复合物, 某些类固醇物质, 多糖体成分，多核苷酸，淋巴细胞激活因子,多为大分子物质（如细菌内毒素），不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢,47,内源性致热原白细胞致热原,外源性致热原激活白细胞，使之释放内源性致热原分子量较小， 可直接作用于体温调节中枢,交感神经皮肤血管/竖毛肌收缩排汗散热,产热, 体温调节中枢发出冲动,调定点,垂体内分泌因素 代谢增加,运动神经骨骼肌阵缩（寒战）,48,外源性致热源,病原微生物无菌性坏死组织抗原-抗体复合物,白细胞系统,内源性致热源,白细胞致热源（干扰素、白介素、肿瘤坏死因子）,体温调节中枢,血脑屏障,发热,产热大于散热,49,（二）非致热源性发热,体温调节中枢功能直接受损：颅脑疾病,产热增加的疾病：癫痫的持续状态，甲亢,散热减少的疾病：大面积的皮肤病，心力衰竭,50,三、病因与分类,发热,感染性： 占发热病因的 50%60% 细菌：43% 病毒：6%,非感染性：结缔组织病：15%18%,51,不明原因的发热 （FUO）,定义：中等度以上的发热至少持续2-3周以上。最终大多为感染，肿瘤，结缔组织病 仅10%为FUO,52,（一）感染性发热,病原体引起的发热,外源性致热原,中性粒细胞嗜酸性粒细胞单核-吞噬细胞,产生内源性致热原,发 热,病原体及代谢产物或炎性渗出物,53,（二）非感染性发热,1.无菌性坏死物质吸收（吸收热 ）,（1）机械、物理、化学性损伤 大手术后组织损伤、内出血、大血肿 大面积烧伤,（2）组织坏死或细胞破坏 白血病、肿瘤、急性溶血,（3）血管栓塞或血栓形成 心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死,54,2. 抗原-抗体反应 抗原抗体复合物 激活致热原细胞 风湿热、结缔组织疾病、药物热,3. 内分泌与代谢疾病 甲亢 重度脱水（脱水热）,4. 皮肤疾病 广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心功能不全 （皮肤散热，一般为低热）,55,5. 体温调节中枢功能失常 致热因素不通过内源性致热原而直接损害体温调节中枢，体温调定点上移，引起的发热称中枢性发热, 物理因素：中暑, 化学因素：重度安眠药中毒, 机械因素：脑震荡、颅骨骨折 脑出血、颅内高压,高热无汗是这类发热的特点,56,6. 自主神经功能紊乱,（1）原发性低热：自主神经功能紊乱 热型规则，波动小，多在0.5以内,（2）感染后低热：原有感染已愈，体温调节中枢功能 尚未完全恢复正常,常见的功能性低热,57,（3） 夏季低热：仅发生于夏季,（4） 生理性低热：剧烈运动、紧张 经前、妊娠初期,58,四、临床表现,（一）发热的分度,低 热：37.338 持续4周以上者为长期低热 40%感染；57%非感染；3%原因不明,中等度热：38.139,高 热：39.141,超 高 热： 41,59,（二）发热的临床经过及特点,1. 体温上升期,（1）骤升型：数小时内达3940或以上 常伴寒战，见于疟疾、大叶性肺炎 脓毒血症,（2）缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战 见于伤寒、结核,60,3. 体温下降期,（1）骤降型,（2）渐降型：伤寒、风湿热,61,体温曲线的形态（形状）,热型,五、热型及临床意义,62,1. 稽留热（continued fever）,3940以上 达数天或数周 24h 内体温波动范围不超过1,大叶性肺炎/伤寒 高热期,63,64,2. 驰张热 （remittent fever）,又称败血症热型。体温常在 39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围可超过 2，但均在正常水平以上,败血症 化脓性炎症 风湿热重症肺结核,65,66,3. 间歇热 （intermittent fever）,体温骤升达高峰，持续数小时后可骤降至正常水平，间歇期可持续 1天至数天，高热期与无热期交替,疟疾急性肾盂肾炎,67,68,4. 波状热 （undulant fever）,体温逐渐上升达 39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后可反复多次,布鲁菌病,69,70,5. 回归热 （recurrent fever）,体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后，规律性交替一次,回归热,71,72,6. 不规则热 （irregular fever）,体温曲线无规律可循,结核病 风湿热 癌性发热支气管肺炎渗出性胸膜炎,73,74,注意事项：, 药物的影响：抗生素、解热药, 个 体 差 异： 老年人, 热型可交互存在: 如肺炎合并脓胸,75,发热的鉴别诊断思维程序,发 热,热型,热度（低、中、高、超高）,热程（短、中、长）,既往史、家族史、流行病史、职业特点,伴随症状、治疗经过,体检